Пиелонефрит у беременных. Автор статьи: врач-гинеколог Павлова Ирина Александровна.

03 декабря 2019

Журнал «Здоровье семьи»

Пиелонефрит – это воспалительный
процесс в лоханках почек, вызванный различными микроорганизмами (в переводе с
греческого «пиелос» – лоханка, «нефрос» –
почка).
Заболевание почек среди экстрагенитальных патологических процессов у беременных занимает второе место.

• Причины возникновения
  пиелонефрита у
  беременных:

Механическая причина: связана с характерной чертой беременности – ростом
матки. По мере увеличения матки меняется и соотношение всех внутренних органов
брюшной полости; матка начинает теснить
и кишечник, и диафрагму, и другие органы.
Точно такому же «притеснению» подвергаются и мочеточники – каналы, проводящие
мочу от почек к мочевому пузырю. Они располагаются так, что растущая матка в области малого таза начинает пережимать и
сдавливать их, что затрудняет прохождение
мочи по мочеточникам. Возбудителем пиелонефрита является
грамотрицательные бактерии, чаще всего
кишечная палочка. Инфекционный процесс в почках приводит к угрозе отторжения плодного яйца: повышается тонус
матки, появляются признаки угрозы выкидыша. Невынашивание плода при пиелонефрите наблюдается в 5 раз чаще, чем при
беременности у здоровых женщин. Инфекция проникает в плаценту, где возникает
воспаление вплоть до некроза (омертвение)
и гибели плода.
Другая причина – гормональные изменения в организме беременной. Количество
одних гормонов нарастает, других же, наоборот, уменьшается. Эти изменения способствуют тому, что перистальтика мочеточников тоже затруднена.
Таким образом, создаются условия для
неполного опорожнения, застоя мочи в лоханках почек. А даже минимальный застой
чреват инфицированием мочи.
Кроме того, для нормального функционирования почек и мочевыделительной
системы желательно вести активный образ
жизни. А по мере увеличения срока беременности женщины часто все более пассивны – мало двигаются (чаще лежат или
сидят).
Особенно часто пиелонефрит возникает
у беременных, перенесших в детстве или в
подростковом возрасте цистит (воспаление мочевого пузыря) или пиелонефрит. По
статистике, он обостряется у 20-30 % таких
беременных.
Роды часто осложняются аномалиями родовых сил. В послеродовом периоде может
развиться воспаление матки, инфицирования ран.

• Влияние пиелонефрита на
  течение беременности.

Сначала беременность создает предпосылки для развития пиелонефрита, но в
случае заболевания, пиелонефрит сам неблагоприятно влияет на беременность.
Чаще наблюдается поздний токсикоз, самопроизвольное прерывание беременности
в ранние или поздние сроки, развивается
тяжелая анемия.

• Влияние пиелонефрита на
  течение беременности.

Сначала беременность создает предпосылки для развития пиелонефрита, но в
случае заболевания, пиелонефрит сам неблагоприятно влияет на беременность.
Чаще наблюдается поздний токсикоз, самопроизвольное прерывание беременности
в ранние или поздние сроки, развивается
тяжелая анемия.

Обязательно выполнение общего анализа крови и мочи, а также посева мочи, (т. е.
лабораторной диагностики) до начала антибактериальной терапии.
Рентгеновские и радионуклеидные методы исследования противопоказаны. Наибольшие преимущества при беременности
имеет ультразвуковое исследование (УЗИ),
которое дает возможность оценить состояние почек матери и состояние плода. Этот
метод позволяет выявить расширение полостной системы почки, свидетельствующее
о нарушении оттока мочи из почки, камни
в мочевыводящих путях и изменения в околопочечных тканях. УЗИ мочевыделительной системы должно быть первым этапом.

Лечение должно быть своевременным
и комплексным. Острый пиелонефрит без признаков обструкций мочевых путей подлежит, в первую очередь, антибактериальной терапии. Если по данным УЗИ имеются признаки обструкции мочевых путей
(расширение чашечно-лоханной системы),
то лечение беременной начинается с восстановления оттока мочи с помощью стенткатетера, который может удерживаться в
мочевых путях до родов, во время родов и
после них. Если своевременно не восстановить пассаж (отток) мочи, то может возникнуть угроза эндотоксического шока.
Лечение – стационарное, так как необходимо уточнить, к какому антибиотику
чувствителен возбудитель, постоянно контролировать показатели крови и мочи. В
зависимости от тяжести болезни в больничной палате можно провести от недели до
двух.
Главными компонентами в лечении пиелонефрита являются антибиотики и другие
антибактериальные препараты, назначенные врачом (растительные антисептики, препараты, улучшающие почечный кровоток). На фоне лечения пиелонефрита
уменьшаются признаки угрозы прерывания беременности. При прогрессировании
тяжелых форм заболевания, несмотря на
лечение, необходимо ставить вопрос о прерывании беременности, ввиду угрозы для
жизни женщины. Еще большую угрозу жизни беременной представляет хронический
пиелонефрит. При хроническом пиелонефрите в виду длительного воспалительного
процесса происходит истончение коркового
слоя, утолщение стенок чашечек и лоханок, склерозирование сосудов, а в результате – сморщивание почки и нарушение ее
функции. К обострению хронического пиелонефрита во время беременности может
привести дополнительная нагрузка на почки, а также переохлаждение, инфекционные заболевания, плохие условия работы.
При этом обязательно нужно «промывать» почки. Пить можно растительный
почечный чай, клюквенный морс, отвары
петрушки, толокнянки.
Беременность, протекающая на фоне
хронического пиелонефрита, характеризуется частыми угрозами прерывания беременности – 10-20 %; 3-6 % – выкидышами;
12-15 % – преждевременными родами.
У женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, беременность в 80 % случаев
осложняется гестозом, который значительно ухудшает прогноз. Возможно развитие
тяжёлых осложнений: острая почечная недостаточность, бактериально-токсический
шок, сепсис. Хронический пиелонефрит у
беременных характеризуется упорным течением, плохо поддается лечению, нередко сочетается с мочекаменной болезнью и
может сам способствовать нефролитиазису,
гидронефрозу.
В 10 % случаев приходится проводить досрочное родоразрешение.
У женщин с хроническим пиелонефритом
беременность нередко осложняется задержкой внутриутробного развития плода (15
%), хроническая плацентарная недостаточность (35 %), хроническая гипоксия плода
(30 %). Часто причиной преждевременного
прерывания беременности нередко является тяжёлое сочетания гестоза, возникшего
на фоне хронического пиелонефрита. Гестоз часто возникает и при аномалиях развития почек (поликистозе, риск развития
акушерских осложнений у беременных с
аномалиями мочевыделительных путей
повышается в отсутствие прегравидарной
подготовки).
Дети, рождённые от матери с воспалительными заболеваниями мочеполового
тракта, нередко имеют признаки внутриутробного инфицирования, пороки развития мочеполовой системы (МПС). Поэтому
у матерей, страдающих МПС, необходимо
своевременно проводить УЗИ с целью выявления аномалий строения различных органов и систем у плода.
Профилактика пиелонефрита у беременных направлена на выявление различных
признаков заболевания, своевременное
адекватное лечение бессимптомной бактериурии, предупреждение обострений воспалительного процесса.
По мере прогрессирования беременности
возрастает роль механического фактора в
возникновении уродинамических нарушений. В связи с этим применяют позиционную терапию коленно-локтевого положения, положения на боку, противоположной
стороне поражения для улучшения оттока
мочи.
Качественно состав пищи не отличается
какими-либо особенностями. Приём жидкости ограничивать не следует. Необходимо
следить за функцией кишечника, так как запоры поддерживают воспаление в почках.
При запорах рекомендуется вводить в рацион питания продукты, вызывающие послабление кишечника (чернослив, свекла,
компот или кисель из ревеня), или наладить
функцию кишечника с помощью растительных слабительных средств. Калорийность
еды должна составлять 2000-3000 ккал. При
острой стадии заболевания количество жидкости может быть увеличено до 2,5-3 литров
в сутки. Количество поваренной соли не
нуждается в ограничении, так как при пиелонефрите не происходит задержки соли и
жидкости в организме.

• Если его не лечить!

Последствия пущенного на самотёк или
плохо вылеченного пиелонефрита известны. Прежде всего эта болезнь неблагоприятно отражается на плоде. Плод может
страдать от внутриутробной инфекции, полученной от матери. Эта инфекция может
привести к самопроизвольному прерыванию беременности или к преждевременным родам.
Проявления внутриутробной инфекции
у новорожденного ребёнка могут быть различными: от простейшего заболевания
глаз – конъюнктивита, не представляющего
особой опасности для ребенка, до тяжелых
инфекционных поражений лёгких, почек и
других органов.
Кроме того, развивается внутриутробная
гипоксия плода, когда в связи с изменениями в организме матери плод получает
меньше кислорода, чем ему требуется для
нормального роста. Это грозит гипотрофией плода – меньшим весом, недостаточным
его развитием. В период новорожденности
такие дети чаще болеют.
Все женщины, перенесшие пиелонефрит
во время беременности, нуждаются в последующем наблюдении. После выписки
из роддома их должен осмотреть участковый терапевт и поставить на диспансерный
учёт. Это важно потому, что у таких женщин
может оставаться поражение почек, и хотя
оно и недостаточно выражено, его следует
долечить. Поэтому необходимы врачебное
наблюдение и соответствующие контрольные исследования до конца беременности и
после родов.
Для предупреждения развития пиелонефрита или какого-либо другого осложнения беременности необходимо как можно
раньше обратиться к врачу по поводу беременности, регулярно посещать женскую
консультацию, прислушиваться к советам
доктора и выполнять его назначения.

Поделиться в соц.сетях

клинические и иммунологические аспекты (обзор)

Пиелонефрит (ПН) — одно из частых заболеваний почек у беременных. ПН представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани, обусловленное специфической бактериальной инфекцией, с вовлечением в процесс лоханок и чашечек. Воспалительный процесс может наблюдаться во время беременности, родов и в послеродовом периоде [1—4].

Возникновению и развитию ПН у беременных и родильниц способствуют два основных фактора: инфекционный очаг в организме и нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей (МВП) [5—7]. Клиническая диагностика ПН у беременных требует использования методов, позволяющих определить функцию органов мочевыделительной системы, наличие и концентрацию микроорганизмов в моче, их патогенность и чувствительность к антибактериальным препаратам, необходимых для постановки диагноза и выбора рациональной тактики лечения [8, 9].

В период беременности и родов под влиянием механических, нейрогуморальных и эндокринных факторов возникают сложные анатомо-функциональные изменения в мочевыводящих органах, направленные на обеспечение нормального процесса беременности. Частота манифестации ПН у беременных колеблется от 10,8 до 28,3% и имеет тенденцию к росту [1, 10].

В ряде публикаций [6, 11—13] отмечен продолжающийся рост числа инфекционновоспалительных заболеваний МВП, в том числе ПН, выявляемого у 15% лиц молодого возраста. Эти проблемы актуальны с позиций современного акушерства, имеющего перинатальную направленность, ввиду того, что чаще всего заболевание проявляется во время беременности, ведет к осложненному течению беременности и высокой заболеваемости новорожденных, обусловленной внутриутробным инфицированием плода и развитием плацентарной недостаточности [9, 13, 14].

По мнению отдельных авторов [15, 16], что не только ПН осложняет течение беременности, но и беременность отрицательно влияет на течение воспалительного процесса в почках, при этом до 1/3 случаев наблюдается его обострение. Прогрессирующая беременность может привести к обострению ПН, учащению приступов почечной колики, ухудшению функции единственной почки у женщин, перенесших нефрэктомию [9, 15]. Сочетание П.Н. и беременности повышает риск развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ), развивающихся у 14—27,8% родильниц [11, 17, 18]. Выделяют три степени риска развития осложнений при ПН, зависящие от имеющихся клинических симптомов — гипертензии, азотемии, длительности заболевания и степени поражения почек. Для І степени такого риска характерно развитие ПН в период беременности, при этом беременность и роды протекают вполне благополучно. При ІІ степени риска имеется неосложненный хронический ПН, существовавший до беременности, частота развития осложнений беременности составляет от 20 до 50% (угроза прерывания, ГВЗ, плацентарная недостаточность различной степени выраженности). Наблюдаются сохраненная функция почек, отсутствие гипертензивного синдрома. Несмотря на обострения ПН в период беременности, катетеризацию мочеточников или операции на почках, беременность может быть сохранена. При наличии ІІІ степени риска, при которой имеются ПН с гипертензией, хроническая почечная недостаточность (ХПН), ПН единственной почки, беременность противопоказана ввиду возможного развития тяжелых форм преэклампсии, прогрессирования ХПН. При наличии единственной почки и развитии ПН беременность допустима только при хорошей ее функции, при ухудшении функции почки — прерывание беременности независимо от срока гестации [1, 4].

Этиология и патогенез

Возникновение и развитие ПН у беременных и родильниц обусловлены наличием двух основных факторов: инфекционного очага в организме и нарушения уродинамики верхних МВП [4, 7, 19].

По единодушному мнению урологов, ПН беременных (гестационный пиелонефрит), а также пиелонефриты, обусловленные различными обструктивными уропатиями, относятся к разряду осложненных инфекций верхних МВП, переходящих нередко в тяжелые гнойно-воспалительные заболевания послеродового периода [4, 7, 20].

Наиболее частыми возбудителями воспалительного процесса в почках являются микроорганизмы, существующие в норме в желудочно-кишечном тракте, органах мочевыделительной системы, нижних отделах половых органов женщины [4, 17, 21—25].

Выявлено, что вирусы, генитальные микоплазмы, хламидии и грибы также могут инициировать развитие ПН [6, 7, 12]. Известно, что при рецидивирующих инфекциях МВП влагалище женщин чаще колонизировано уропатогенными микроорганизмами [7, 26]. По данным P. Goluszko [27], в 52% посевов содержимого влагалища у женщин с рецидивирующей мочевой инфекцией выделяются грамотрицательные бактерии, тогда как у пациенток без данной патологии они определяются лишь в 24% наблюдений. Кроме того, отмечается высокая колонизация влагалища Е. coli, E. faecalis, Klebsiella [4, 7, 25, 26].

Несмотря на значительное число исследований, посвященных ПН, его этиология и патогенез у беременных продолжают оставаться предметом изучения. До сих пор окончательно не решены вопросы значимости факторов, способствующих развитию ПН при восходящем инфицировании. Известно, что основой механизма его развития являются следующие факторы: анатомо-функциональные особенности женских МВП; нарушение уродинамики верхних МВП; наличие бессимптомной бактериурии у беременной и бессимптомной бактериоспермии у мужа; наличие инфекционных заболеваний во время беременности и хронических очагов инфекции в организме [5—7, 28].

Гормональные дискорреляции в период беременности сопровождаются нарушениями функции мочевого пузыря — снижением тонуса, увеличением емкости, нарушением мочеиспускания, ухудшающими эвакуацию мочи из верхних МВП. У беременных, больных ПН, содержание гормонов в крови значительно превышает аналогичные показатели у здоровых беременных [3—5, 13, 29].

J. Delzell и соавт. [24] подчеркивают, что с ранних сроков беременности (с 6-й недели) и во второй ее половине (20—22 нед) практически у 90% женщин выявляются расширения просвета мочеточников, сохраняющиеся до родоразрешения. Ввиду увеличения матки более чем в 50 раз при доношенной беременности появляется дополнительный фактор сдавления МВП беременной маткой, способствующий развитию или обострению имеющегося хронического П.Н. Повышенный объем мочевого пузыря и снижение его тонуса, а также тонуса мочеточников способствуют застою мочи, возникновению мочеточниково-пузырного рефлюкса и гидронефроза [3, 5, 13]. Наряду с этим физиологическое увеличение объема плазмы крови в период беременности сопровождается снижением концентрации мочи. У 70% беременных женщин развивается глюкозурия, ведущая к росту бактериальной флоры в моче, а увеличение содержания гестагенов и эстрогенов в моче приводит к снижению устойчивости эпителия нижних МВП к инвазии микроорганизмов. Рост содержания плацентарных и плодовых гормонов в крови способствует изменениям тонуса мочеточников, почечных лоханок и вызывает нарушение уродинамики задолго до появления механических факторов [3, 5, 13].

ПН сопровождается выраженными сдвигами в иммунной системе организма, влияющими на течение и прогрессирование заболевания. При П.Н. происходит значительная инфильтрация паренхимы почек полиморфноядерными лейкоцитами, Т- и B-лимфоцитами, плазматическими клетками [30—33] на фоне угнетения функциональной активности нейтрофилов, естественных клеток-киллеров и нарушения иммунорегуляторных механизмов иммунного ответа [34—36].

Среди неспецифических защитных факторов наиболее важная роль в защите организма от возбудителей инфекции принадлежит фагоцитозу [23]. Фагоцитарные реакции направлены на удаление факторов, нарушающих внутреннюю среду организма, за счет повышения клеточно-опосредованного и гуморального иммунных ответов, что предотвращает повреждение клеток. Недостаточность фагоцитарной активности нейтрофилов является важнейшим фактором патогенеза воспалительного урологического заболевания [5, 17, 32].

При нарушении фагоцитоза наблюдается персистенция бактерий, вызывающих воспалительные изменения в почке [32, 33]. Дефекты фагоцитарной защиты при инфекционно-воспалительных болезнях почки рассматриваются как одно из условий их хронизации [32]. Выраженная активность процесса с высокой бактериурией сопровождается, как правило, снижением показателей фагоцитоза [33, 36]. Наиболее выражены нарушения фагоцитарного механизма при вторичном ПН [37, 38]. Длительная антибактериальная терапия приводит к угнетению фагоцитоза [39]. По мнению других исследователей [40], при ПН отмечается повышение активности фагоцитов.

Сведения о состоянии гуморального иммунитета при хроническом ПН весьма противоречивы. При первичном и вторичном ПН отмечена достаточная сохранность В-звена иммунитета [32]. По мнению других авторов [30], активная стадия ПН сопровождается уменьшением содержания В-лимфоцитов, особенно при первичном ПН.

Активная стадия микробно-воспалительного заболевания почек сопровождается повышением содержания IgA, расцениваемым как поражение тубулярного и клубочкового аппарата [36]. Установлено также повышение уровня IgM в активной стадии ПН [41].

Снижение в периферической крови уровня иммуноглобулинов основных классов — IgG и IgA расценивается как иммунодефицит, требующий коррекции [36]. При хроническом ПН изменяется содержание и других гуморальных показателей защиты: лизоцима, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов [32].

Для хронического ПН характерно относительное и абсолютное уменьшение содержания лейкоцитов в периферической крови, наиболее выраженное в активную стадию заболевания, причем больше у больных с первичным ПН [9, 11, 20]. Такое соотношение Т-клеток в разгар ПН, вероятно, обусловлено нарушением функции тимуса вследствие инфекционно-токсических воздействий.

У больных с частыми рецидивами хронического ПН, кроме низких показателей Т-клеток в общем пуле и их функциональной активности, отмечен дефицит отдельных субпопуляций лимфоцитов [33, 40]. При этом наблюдается снижение иммунорегуляторного индекса за счет повышения числа цитотоксических Т-клеток [36]. Усиление супрессорного действия в начальной стадии инфекционного процесса, по-видимому, является биологическим процессом [36]. Клинически неблагоприятным следует считать низкие значения цитотоксических Т-клеток [30, 35].

Изложенное позволяет сделать заключение о наличии дефицита количественных и функциональных показателей Т-звена иммунитета при хроническом П.Н. Причину супрессии клеточного иммунитета у больных одни видят в предшествующем ПН иммунодефиците, усугубляющемся при развитии болезни [34—36], другие — в дефектах фагоцитоза, когда замедленная элиминация бактерий приводит к антигенной гиперстимуляции супрессорной ветви клеточного иммунитета [33, 42].

Интерес у исследователей вызывает роль цитокинов в патологическом процессе, поскольку именно они стимулируют рост и пролиферацию клеток, регулируют гемопоэтические клетки, их дифференцировку, клонирование и селекцию, определяют адекватность иммунного ответа [43—45]. Цитокины считают также фабрикой иммунных медиаторов [43—45]. Оценка состояния иммунитета не может быть законченной без учета цитокиновой сети при всех заболеваниях, осложненных вторичной иммунной недостаточностью [36, 43, 45].

Цитокины секретируются клетками многих типов и представляют собой единую систему регуляции иммунных процессов, воспаления, а также роста, дифференцировки и функциональной активности клеток различной тканевой принадлежности [17, 43, 46]. В физиологических условиях их спектр в крови сравнительно узок, а регуляторное действие ограничено специфическими ингибиторами. При стрессе и патологических состояниях расширяется качественный состав цитокинов и увеличивается их количество [43, 47].

Семейство цитокинов подразделяется на интерлейкины (ИЛ), факторы некроза опухоли (ФНО), колониестимулирующие факторы (КСФ), интерфероны (ИФ), факторы роста (ФР), супрессорные факторы (СФ), хемокины [43].

Цитокины обладают невероятной мощью, действуя локально в малых количествах [31, 36, 43]. Биологическая активность цитокинов проявляется только в случае, если они связаны со своими рецепторами [31, 36, 43], располагающимися на поверхности мембран клеток-мишеней и специфичными к каждому из цитокинов или к группе цитокинов. Аффинность рецепторов цитокинов к их лигандам в основном высока (от 10^–9 до 10^–15). Они, как правило, не экспрессированы постоянно на поверхности клетки, а появляются после антигенного раздражения или под влиянием самого цитокина [41, 43, 44]. Рецепторы к цитокинам экспрессируются в относительно небольшом количестве — 10^–2—10^–5 на клетку [22]. Более того, лишь незначительный процент этих рецепторов нуждается в связывании для появления максимальной реакции.

Таким образом, очень низкие уровни цитокинов могут индуцировать выраженный биологический эффект. Наименьшее количество рецепторов используют КСФ, а наибольшее — ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-7 и ИЛ-8. Связывание цитокинов с клеточной поверхностью ведет к изменениям в синтезе клеточных РНК и поведения клеток.

Провоспалительные цитокины ИЛ-1 и ФНО-α опосредуют общие метаболические сдвиги, характерные для ответа макроорганизма на инфекцию (лихорадка, повышение проницаемости сосудов, усиление процессов коагуляции, нейтрофилия и др.) [31, 43]. Аналогично их действие на мононуклеарные фагоциты, когда цитокины выступают как аутокринные иммунорегуляторы. Те же цитокины в очаге воспаления активируют функцию полинуклеарных фагоцитов, осуществляя паракринную регуляцию этих клеток [31, 43, 44].

Множественные биологические свойства цитокинов раскрыты на примере ИЛ-1β, который принимает участие в метаболических, физиологических, гематологических, иммунологических процессах организма [43]. Установлено, что в этиологической структуре уроинфекций преобладают бактерии семейства Enterobacteriaceae, имеющие общую структурную единицу в виде липополисахаридов (ЛПС). Именно ЛПС энтеробактерий являются мощным активатором синтеза эндогенного пирогена или ИЛ-1β.

Все провоспалительные цитокины являются взаимными индукторами: ИЛ-1β усиливает собственную продукцию, а также продукцию ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α. Последний в свою очередь индуцирует синтез ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 [36, 43, 45]. Провоспалительные цитокины обычно выступают как синергисты не только в качестве факторов неспецифической защиты, но и в качестве основы механизмов хронических инфекций, индуцируя системные повреждающие реакции в организме [31, 45].

Значение цитокинов для жизнедеятельности организма трудно переоценить. Наиболее изучено их участие в регуляции иммуногенеза. Они необходимы для всех этапов иммунного ответа. В частности, цитокины определяют дифференцировку Т-хелперов в Т-хелперы первого, второго или нулевого типов (Th-1, Th-2 и Th-0 соответственно). Th-1 и Th-2 различаются между собой профилем синтезируемых ими цитокинов в ответ на различные индукторы [31, 43, 45]. Th-1 продуцирует ИЛ-2, ИЛ-3, ФНО-α и ФНО-β; Th-2 — ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10 и ГМ-КСФ, а Th-0 — цитокины, характерные для Th-1 и Th-2, но менее активно [35, 43, 45]. Известно, что Th-1 определяют развитие иммунитета по клеточному, а Th-2 — по гуморальному типу. Обычно вирусы и внутриклеточные паразиты индуцируют продукцию ИЛ-12, который способствует дифференцировке Т-хелперов в Th-1, а антигены внеклеточных бактерий, гельминтов и аллергены стимулируют цитокинопосредованную дифференцировку Т-хелперов в Th-2 [35, 36]. Суперантигены, в отличие от обычных антигенов, могут направлять дифференцировку Т-хелперов в обоих направлениях, ведущих к неадекватному ответу организма. Такая же неадекватность иммунного ответа наблюдается при переходе Th-1 в Th-2 в течение инфекции, что обусловливает формирование иммунопатологических реакций [43, 47]. Так, внутриклеточные паразиты могут индуцировать синтез цитокинов, осуществляющих негативную регуляцию клеточного иммунитета, обеспечивая себе возможность внутриклеточного выживания и размножения [36, 47].

Иммунорегуляторная активность отдельных монокинов отличается на разных этапах формирования иммунного ответа. Так, для ИЛ-1, ИЛ-3 характерна стимуляция пролиферации стволовых клеток, для ИЛ-1, ИЛ-6 — презентация антигена, для ФНО и ИЛ-1 — активация пролиферации Т-лимфоцитов; ИЛ-1, ИЛ-3 и ИЛ-6 усиливают пролиферацию В-лимфоцитов, ИЛ-6 и ИЛ-10 — продукцию антител. Стимуляцию дифференцировки цитотоксических клеток проводят ИЛ-6 и ИЛ-12 [40, 43, 44].

Для изучения микроорганизмов и секреции провоспалительных цитокинов односторонний ПН в эксперименте получали путем введения в мочевой пузырь крыс Е. соli. В инфицированной почке обнаруживали значительное увеличение бактерий, регистрировали локальную продукцию ИЛ-6 и ИЛ-8, идентифицированную иммунохимически, а также деструкцию почечной паренхимы, сопровождаемую выраженной инфильтрацией лейкоцитами. Данные результаты указывают на участие провоспалительных цитокинов в иммунопатогенезе ПН на самых ранних стадиях его развития [27, 48].

В последние годы появились работы, посвященные изучению участия цитокинов в развитии хронического П.Н. Выявлены изменения цитокинового статуса у детей с хроническим ПН на основании определения ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10 [32]. Кроме того, при изучении хронического ПН получены количественные характеристики некоторых факторов (ИЛ-6, ИЛ-8), связанных с воспалением у больных с хроническим ПН в стадии ремиссии и обострения [15, 32, 35].

Эти данные свидетельствуют о важности и перспективности дальнейшего изучения механизмов действия цитокинов при заболеваниях мочевыводящих путей, их роли в пато- и иммуногенезе.

Таким образом, развитие и течение ПН сопровождается значительными сдвигами в иммунной системе организма, что служит основанием для применения иммуноактивных препаратов в комплексном лечении больных с этим заболеванием [37].

У пациенток с хроническим ПН выявляются косвенные признаки иммунодефицита: длительное латентное течение воспалительного процесса, кратковременный эффект от антибактериальной терапии, множественные очаги хронической инфекционной патологии, подверженность острым респираторно-вирусным инфекциям. Причиной иммунных нарушений могут служить первичные изменения иммунного ответа, обусловленные генетическими факторами. Однако, по современным представлениям, именно бактериальные и вирусные инфекции становятся одной из частых причин развития вторичной иммунной недостаточности [30, 32, 36, 40].

Исследование параметров клеточного и гуморального иммунитета беременных с ПН показало, что иммунологическая реактивность организма этих пациенток зависит от стадии заболевания. По данным некоторых авторов, при остром процессе иммунологическая реактивность организма повышается, при латентном течении незначительно снижается, при хроническом наблюдается выраженное угнетение активности факторов иммунитета [30, 41, 45].

Клинические проявления

Наиболее часто ПН развивается у беременных (48%), реже у родильниц (35%) и рожениц (17%). Гестационный П.Н. встречается в среднем в 12,2—17%, достигая 33% в группе высокого риска. Наиболее часто (около 50% женщин) он развивается во ІІ триместре беременности, у 20% — в І триместре и у 30% — в ІІІ триместре. ПН развивается чаще в правой почке (до 80%), у 15% имеется двусторонний процесс. Клинические проявления ПН у беременных и у небеременных женщин не различаются [5, 9, 11, 13, 32].

Хронический ПН имеет тенденцию к рецидивирующему клиническому течению: периоды обострений заболевания чередуются с периодами ремиссий. В течение многих лет болезнь может протекать латентно, обостряясь во время острых интеркуррентных инфекций, в период беременности, либо долгое время не проявляя себя [15]. При клиническом обследовании у 1/3 больных с хроническим ПН не удается обнаружить признаков воспалительного процесса в МВП [2, 3, 49].

У беременных клинические признаки хронического ПН могут наслаиваться на симптомы, связанные с осложнениями беременности, спровоцированными заболеванием или развившимися независимо. Например, боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область и низ живота могут быть связаны с повышением тонуса матки при угрозе прерывания беременности; протеинурия, гипертензия, отечный синдром могут свидетельствовать о присоединении гестоза; лейкоцитурия может быть признаком инфицирования нижних отделов генитального тракта, а длительный субфебрилитет в ранние сроки беременности зачастую характерен для физиологического течения беременности. Данные признаки усложняют клиническую диагностику ПН у беременных, что побуждает к использованию высокоинформативных и чувствительных методов постановки диагноза [1, 4].

Для «чистых» форм ПН отеки нехарактерны; АД нормальное, за исключением тяжелых случаев, сопровождающихся вторичной гипертензией; диурез достаточный. При сочетании с преэклампсией отеки встречаются у 90% женщин, АД повышается до значительных цифр, имеется выраженная протеинурия, при офтальмоскопии обнаруживают глубокие изменения глазного дна: ангиоретинопатию, нейроретинопатию, кровоизлияния с отеком сетчатки [4, 50].

Обострение хронического ПН во время беременности обусловливает необходимость тщательного наблюдения врача, углубленного и детализированного сбора анамнеза и расширения диагностического поиска ввиду того, что нередко имеется стертая клиническая картина.

Для совершенствования диагностики заболеваний органов мочевой системы ведущими акушерами разработан и внедрен в родовспомогательных учреждениях страны алгоритм обследования больных женщин, в основе которого лежит оценка анамнестических данных, традиционных клинико-лабораторных показателей, микробиологических исследований, ультразвукового сканирования почек, результатов магнитно-резонансной томографии, урографии, эндоскопических и рентгенологических (в случае необходимости) данных, а также контроль состояния системы мать—плацента—плод [4, 7, 10].

Одно из первых мест занимает исследование мочи, позволяющее изучить концентрационную и выделительную способность почек по результатам пробы Зимницкого. При хроническом ПН имеются изогипостенурия, никтурия и полиурия. При сморщивании почек, рубцевании, затихании воспалительного процесса низкая относительная плотность мочи может явиться единственным признаком заболевания [4, 7, 13].

Для оценки состояния клубочковой фильтрациии и канальцевой реабсорбции при заболеваниях почек используют пробу Реберга с изучением почечного кровотока [1].

В дифференциальной диагностике заболеваний почек, особенно при вялотекущих патологических процессах, важными являются количественные методы подсчета форменных элементов мочи (содержание эритроцитов и лейкоцитов и их соотношение), для этого наиболее часто применяется метод Нечипоренко [4].

Выделение микроорганизмов из мочи зависит от остроты воспалительного процесса, длительности заболевания, наличия факторов, нарушающих пассаж мочи, предшествовавшего антибактериального лечения, перенесенных оперативных вмешательств и инструментальных исследований [1, 4, 7, 10].

Для диагностики почечной патологии важным является определение общего белка и белковых фракций, холестерина, электролитов в крови, кислотно-основного состояния, азотемии. При биохимическом исследовании крови выявляются гипопротеинемия и диспротеинемия за счет уменьшения содержания альбуминов и нарастания уровня глобулинов, отмечается кратковременное и умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина, свидетельствующее о нарушении функции почек [32].

При диагностике воспалительных заболеваний различных органов, в том числе МВП, в последние годы используется определение уровней цитокинов — белков, вырабатываемых преимущественно активированными клетками иммунной системы, лишенных специфичности в отношении антигенов и являющихся медиаторами межклеточных взаимодействий при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении [31, 43, 45].

Одним из методов диагностики воспалительного процесса в почках на начальных этапах обследования является термография, являющаяся неинвазивным методом и заключающаяся в регистрации повышения температуры тела в области пораженного органа. Данный метод может быть использован в качестве метода экспресс-диагностики, позволяющего уже на ранних стадиях заболевания дифференцировать патологию почек от болезней других органов, а также в качестве теста, определяющего дальнейшее целенаправленное обследование пациенток и обеспечивающего контроль за эффективностью лечения. Однако термография не выявляет причину и характер поражения почек [1, 4, 7, 10].

В комплекс стандартного обследования беременных и родильниц с заболеваниями МВП входит ультразвуковое сканирование (ультрасонография). Исследование позволяет определить толщину коркового слоя, размеры почки и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), выявить пороки развития и новообразования почек, установить наличие мочекаменной болезни, гидронефроза и другую патологию. Метод безопасен для матери и плода и может использоваться неоднократно на протяжении беременности [4, 51].

В современной медицине для диагностики многих заболеваний, в том числе урологических, достаточно широко используется метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Критериями для проведения МРТ почек во время беременности являются следующие [1, 4, 7]: наличие аномалий МВП; частые обострения инфекционно-воспалительных заболеваний почек во время беременности; подозрение на формирование тяжелых осложнений в виде карбункула, апостематозного пиелонефрита; необходимость оценки функционального состояния почек.

Лечение хронического ПН — серьезная задача ввиду сложности диагностики заболевания, потенциальной склонности воспалительного процесса в почках к рецидивированию, особенно у беременных, а также из-за отсутствия четких, объективных клинических и лабораторных критериев эффективности терапии.

Основой лечения хронического ПН в период обострения является этиологически направленная, с учетом спектра возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам, антибиотикотерапия и нормализация пассажа мочи. При проведении антибактериальной терапии целесообразно пользоваться рекомендациями FDA (Food and Drug Administration — Управление США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов), учитывающими безопасность лекарственных средств при использовании их в период беременности и возможность их неблагоприятного действия. При этом широко применяются препараты группы, А и В, препараты же группы С применяются только в том случае, если их потенциальная польза превышает возможный нежелательный эффект [1, 4]. Обязательно следует учесть, что применение всех аминогликозидов в период беременности и большинства макролидов противопоказано [4, 12]. Однако из группы макролидов возможно применение азитромицина и джозамицина [4, 23, 39]. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, связанного с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. Восстановление оттока мочи чаще всего необходимо в случае вторичного ПН и достигается преимущественно оперативным путем — нефропиелолитотомией, ликвидацией стриктуры со стентированием мочеточника, катетеризацией, оперативным лечением опухоли, нефроптоза [15, 20, 52].

Ввиду большой длительности микробиологических исследований мочи выбор антибиотика на первых этапах лечения осуществляется эмпирически, на основании данных о преобладающих возбудителях, их чувствительности к антибактериальному препарату. При установлении бактериологического диагноза проводится коррекция выбранной терапии в соответствии с чувствительностью возбудителя к антимикробным препаратам. Для эмпирической антибактериальной терапии обычно выбирают препараты с активностью в отношении актуальных возбудителей ПН не менее 85% [4, 12, 16, 20, 21, 38]. Лечение П.Н. и его обострения обязательно проводится в стационарных условиях, длительностью от 2 до 3 нед. При этом терапия начинается с парентерального введения антибиотиков, инфузионной дезинтоксикационной терапии с последующим переходом на пероральный прием препаратов. Лечение беременных с ПН проводят до 24 нед в урологическом отделении.

Восстановлению пассажа мочи способствует «позиционная» терапия, направленная на уменьшение давления матки на мочевые пути, для чего рекомендуется лежание на боку, противоположном больной почке, принятие 4—5 раз в день коленно-локтевого положения продолжительностью по 10—15 мин [7].

Основные задачи терапии: восстановление пассажа мочи; антибактериальная терапия; инфузионная дезинтоксикационная терапия, ликвидация гемореологических и гемодинамических нарушений, иммуностимулирующее воздействие, хирургическое лечение — по показаниям, профилактика нарушений в фетоплацентарной системе [20, 53].

При невозможности восстановить пассаж мочи, выраженном болевом синдроме, лихорадке, частичном или полном блоке необходима катетеризация мочеточника [20].

Антибактериальная терапия — один из главных компонентов лечебных мероприятий при П.Н. Антибактериальная терапия проводится парентерально в течение 48—72 ч, в отсутствие эффекта необходимо исключить осложнения со стороны МВП, обструкцию мочеточника или резистентность микроорганизмов к антибиотикам [8, 39].

В І триместре назначают препараты пенициллинового ряда с учетом отсутствия их эмбриотоксического и тератогенного действия, например, ампициллин, оксациллин, метициллин. Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) высокоактивны по отношению к кишечной палочке, протею и энтерококкам, однако их недостатком является подверженность действию специфических ферментов — β-лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов кишечной палочки к ампициллину (более 30%). Вследствие этого препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксиллин/клавунат), активные в отношении как грамотрицательных бактерий, выделяющих β-лактамазы, так и стафилококков [4, 39, 54—56].

Во ІІ и ІІІ триместрах беременности ввиду завершенности органогенеза, полноценного формирования и функционирования плаценты спектр антибиотиков расширяется за счет цефалоспоринов, макролидов, карбапенемов [8, 39, 55]. Препаратами для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, являются, карбенициллин и уреидопенициллины. В течение всей беременности категорически противопоказано применение препаратов тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также лечение бисептолом, сульфаниламидами пролонгированного действия, фуразолидоном, фторхинолонами из-за неблагоприятного их действия на плод. Таким образом, препаратами выбора являются цефалоспорины второго и третьего поколений. Цефалоспорины устойчивы к β-лактамазе стафилококка, вследствие чего они эффективны к большинству штаммов этих микроорганизмов [57]. По последним данным, цефалоспорины последних поколений значительно более активны по отношению к грамотрицательным микроорганизмам, но менее активны в отношении грамположительных, поэтому данные препараты не применяют при лечении заболеваний, вызванных энтерококками [57]. Так как цефалоспорины первого и второго поколений выводятся почками в неизмененном виде, то в паренхиме почек и моче создается их высокая концентрация. Для цефалоспоринов третьего поколения характерен более длительный период полувыведения и двойной путь выведения — с мочой и желчью [39].

Во ІІ триместре беременности оптимальным является использование цефалоспоринов второго поколения (цефаклор, цефуроксим и др.), в ІІІ триместре возможно применение цефалоспоринов третьего и четвертого поколений — цефотаксима, цефтазидима, цефтибутена, цефиксима, цефепима [7, 8, 12, 16, 56].

Для цефалоспоринов третьего поколения характерны определенные особенности — высокая природная активность в отношении практически всех представителей семейства Enterobacteriaceae, включая микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы широкого спектра; они также активны в отношении Ps. aeruginosa других неферментирующих микроорганизмов и существенно низкая в отношении стрептококков, прежде всего St. pneumoniae[39].

Цефиксим — полусинтетический цефалоспорин третьего поколения, оказывающий бактерицидное действие. При приеме внутрь его биодоступность составляет 40—50%, независимо от приема пищи, максимальная концентрация в крови достигается через 4 ч после приема препарата. Через сутки выводится с мочой в неизмененном виде до 50% и около 10% с желчью. Бактерицидное действие препарата обусловлено угнетением синтеза клеточных мембран возбудителей, он устойчив к действию β-лактамаз, продуцируемых большинством грамотрицательных и грамположительных бактерий. Препарат противопоказан при его повышенной индивидуальной чувствительности, при почечной недостаточности [7, 56]. Среди цефалоспоринов третьего поколения активным в отношении синегнойной палочки является цефтазидим и ингибиторозащищенный цефалоспорин — цефоперазон/сульбактам.

В настоящее время препаратами выбора для лечения острого ПН являются амоксициллин/клавуланат по 1,2 г внутривенно 2—3 раза в сутки или внутрь по 625 мг 3 раза в сутки; цефуроксима натриевая соль по 0,75—1,5 г внутривенно 3 раза в сутки; цефотаксим по 1—2 г внутривенно 2—3 раза в сутки; цефтриаксон по 1—2 г внутривенно 1 раз в сутки; цефиксим 400 мг внутрь 1 раз в сутки. Имеются альтернативные схемы лечения — азтреонам по 1 г внутривенно 3 раза в сутки; имипенем моногидрат 547 мг + циластатин натрия 556 мг внутримышечно 2 раза в сутки [4, 7].

Длительность терапии не менее 2—3 нед, при этом 5—7 дней парентерально, затем переход на прием внутрь.

Длительность антибактериальной терапии зависит от тяжести и формы заболевания, микробиологических особенностей, вирулентности возбудителя, наличия осложнений. Нередко возникает необходимость в смене антибактериального препарата с учетом выявленной микрофлоры мочи и ее чувствительности к антибиотикам. Подбор антибактериальных препаратов зависит от тяжести состояния женщины и функциональной способности почек, определяемой по клиренсу эндогенного креатинина, показателям азотвыделительной функции почек — креатинин, мочевина сыворотки крови, относительной плотности мочи.

При выявлении кокковой флоры целесообразно применение макролидов или линкозамидов. В то же время эритромицин, ранее применявшийся у беременных, в настоящее время не используется ввиду его отрицательного потенцирующего действия на сердце плода [4, 12, 39]. Макролиды так же, как аминогликозиды противопоказаны при почечной недостаточности, гепатите в анамнезе. Линкомицин применяют по 0,5 г внутрь 3—4 раза в сутки до еды или по 0,6 г внутримышечно либо внутривенно 2 раза в сутки. Клиндамицин применяют по 0,15—0,45 г внутрь 3—4 раза в сутки или по 0,6—0,9 г внутримышечно, внутривенно капельно 3 раза в сутки [16, 56].

При особо тяжелом течении ПН и инфекции, резистентной к другим группам антибиотиков, применяют препараты гру

Гестационный пиелонефрит: с чего начать? | Шкодкин

Актуальность заявленной темы для на­стоящей дискуссии не вызывает сомне­ния. Это отражается в публикационной активности по гестационному пиелонефриту как со стороны Российских (более 6,5 тысяч ссылок на публикации на портале Elibrary.ru), так и зару­бежных (более 16 тысяч ссылок на публикации в базе данных PubMed) исследователей, что связа­но с возможными акушерскими и перинатальны­ми проблемами для матери и плода.

Если проводить параллели с 20-летним про­шлым, то нужно признать, что информационное пространство резко расширилось, и это уже мож­но рассматривать как некую проблему. Так как в изданных на сегодняшний день рекомендациях, с одной стороны, можно найти существенные разногласия, с другой — основной объем пред­ставленной в них информации посвящен раз­личным вариантам антибактериальной терапии. И поэтому обсуждение темы гестационного пи­елонефрита, по моему мнению, целесообразно начать, как покажется на первый взгляд, с акаде­мического вопроса, а именно, разделения пие­лонефрита на острый и хронический. Здесь, и я в этом не сомневаюсь, присутствует большая про­блема, которая имеет огромное практическое значение. Начнем с разногласий в националь­ных рекомендациях касательно классификации пиелонефрита. Так, «Российские клинические рекомендации» под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря 2017 содержат главы 15 и 16, посвященные острому и хроническому пиелонефриту соответственно. Приведенные клас­сификации и определения не позволяют четко разграничить данные понятия [1]. В клинической практике о хроническом пиелонефрите говорят тогда, когда имеются анамнестические данные на наличие инфекции верхних мочевых путей. В тоже время «Федеральные клинические реко­мендации по Антимикробной терапии и профи­лактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» приводят по сути своей репринт классификации, представленной в рекомендациях Европейской и Американской урологических ассоциаций, в которой не исполь­зуются термин «хронический» применительно к пиелонефриту, а термин «острый», являясь анто­нимом рецидивирующей инфекции, несет смыс­ловую нагрузку спорадического пиелонефрита, развивающегося менее, чем два случая за полго­да [2].

Чтобы обрисовать некий практический ин­терес позвольте обратиться к эпидемиологии инфекции мочевых путей (ИМП) у беременных. В России эти данные неутешительны, и сегод­няшние будущие мамы по сравнению с будущи­ми бабушками обладают рисками в 4 раза чаще иметь пиелонефрит, а частота гестационного или обострений хронического пиелонефрита во вре­мя беременности может достигать 12,2-33,8% [3, 4]. Как обстоят дела в странах западной Европы? Распространенность пиелонефрита беременных по самым негативным подсчетам достигает 2,4% в группе беременных с нелеченой бессимптомной бактериурией [5]. Откуда такая разница? Наши за­падные коллеги не умеют диагностировать или наши российские женщины менее здоровы, а быть может у нас более патогенны микробы?..

И вот она первая практическая проблема ги­пердиагностики, которая в России складывается из отягощенного анамнеза, изменения осадка мочи, УЗ картины, дизурии и т.д., которые могут и не иметь никакого отношения к пиелонефриту. Теперь наше желание, не дай бог, не пропустить пиелонефрит, тем более у беременной, тем бо­лее с такими рисками для плода и матери порож­дает такую статистику. Однако статистика — поня­тие не одушевленное, а беременной требуется этиотропная терапия пиелонефрита, и вот она вторая проблема: нерациональное использова­ние антибактериальных препаратов. Позвольте не останавливаться на всевозможных токсиче­ских и тератогенных эффектах использования антибиотикотерапии и это при том, что ни один из представленных на рынке антибиотиков FDA не отнесла к классу «А» безопасных препаратов для беременных. Имеются публикации, что при­менение антибактериальных препаратов может влиять на микробиоту новорожденного на про­тяжении всей его жизни [6].

Использование антибактериальных препара­тов во время беременности разрушает микро­биоценоз, в том числе и влагалища, что на 40-50% повышает вероятность преждевременных родов и интранатального инфицирования плода [7,8]. Уже имеются исследования, коррелирующие с данными, полученными у женщин в менопаузе, когда использование антибиотиков увеличивало частоту клинически значимой инфекции мочевых путей. ИМП вело к росту числа полирезистентных штаммов кишечной палочки, которые несли фак­торы вирулентности [9].

Как выглядит частота пиелонефрита бере­менных в конкретном регионе, например, в Бел­городской области? Ну, во-первых, отсутствует такая статистическая единица в отчетах по уро­логической службе, а ориентировочные данные мы получили при анализе обращаемости в ургентные урологические отделения, что составило около 0,36% за последние 3 года. Могу согласить­ся, что показатели могут повыситься, если в от­четы попадут пациентки, пролеченные на хирур­гической или терапевтической койке в районах. Однако объективной реальностью является то, что беременными стараются не заниматься на этом уровне, поэтому поправка если и будет, то незначительная. Во-вторых, в акушерских отче­тах фигурирует количество родильниц с патоло­гией почек, но анализ историй родов указывает на то, что это почти все сто процентов пациентки с «анамнестическим» пиелонефритом. У части из них проводится этиотропная терапия, а часто­та пиелонефрита при таком подходе составила около 20,8% и, соответственно, разница по под­счётам достигает 58 раз! Тут нужно признать, что наши порывы, связанные с предупреждени­ем рецидива или с лечением несуществующего заболевания, зачастую приводят к проблемам, описанным в предыдущих абзацах.

Теперь позвольте взглянуть на другую сторону медали и порассуждать, есть ли проблема гипо­диагностики при хроническом пиелонефрите?.. Я не сомневаюсь, что каждый из урологов вспом­нит случай гнойного пиелонефрита у пациента с отягощенным анамнезом по ИМП. Ну, к примеру, позвольте представить следующее клиническое наблюдение. Пациентка Х. 23 лет, беремен­ность 32 недели, с детства страдает хроническим пиелонефритом. В 10-летнем возрасте — двух­сторонняя уретероцистонеостомия по поводу ПМР, отмечает обострения пиелонефрита до 2 раз в год. Диагноз хронического пиелонефрита в классическом подходе не вызывает сомнений, и именно с этим диагнозом, несмотря на отрица­тельную динамику, она получает лечение в про­фильном акушерском стационаре. Объективно у пациентки лихорадка до 41°С, слабость, голово­кружение, снижение диуреза, гипотония, ЦВД отрицательное, положителен с-м поколачивания справа. Лабораторно: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, коагулопатия. УЗИ — двухсто­ронний гидронефроз, увеличение правой почки. Т.е. на лицо клиника уросепсиса, септического шока и ДВС-синдрома, и как в данном случае расценивать процесс: обострение хронического или острый пиелонефрит? Во всяком случае все классификации ассоциируют гнойные формы пи­елонефрита с острым… А наиболее частый сце­нарий в таком случае заключается в необосно­ванном затягивании консервативной терапии, что увеличивает риск потери почки и развития системных гнойно-септических осложнений, что и имело место в данном наблюдении. Обращаю Ваше внимание, что на выполненной после вос­полнения ОЦК и коррекции гипотонии экскре­торной урограмме, несмотря на (как выяснилось в последствии) апостематозный пиелонефрит со множественными карбункулами правой поч­ки на 20 минуте исследования контрастирована лоханка (чашечки сдавлены за счёт отёка парен­химы, (рис. 1а). На 90 минуте верхние мочевые пути полностью освобождены от контраста, на это никак не повлияла двухсторонняя дилатация (рис. 1b), т.е. пиелонефрит при беременности нельзя отождествлять с обструктивным у небере­менных, и это я попытаюсь объяснить ниже.

Рисунок 1. Экскреторная урография, больная — Х 23 лет, беременность 32 недели: А — 20 минута, В — 90 минута (пояснения в тексте)

Figure 1. Excretory urography, patient — X 23 years old, 32 weeks pregnant: А — 20 minutes, В — 90 minutes (explanation in the text)

Для того чтобы разрешить подобного рода противоречия при обсуждении темы пиелонеф­рита с урологами или гинекологами я предлагал рассматривать понятия острый и хронический исключительно в клиническом контексте и ассо­циировать с конкретной клинической ситуацией. Здесь можно провести параллель с хроническим холециститом при желчнокаменной болезни. Ведь никто из хирургов не додумается при де­структивном холецистите вынести в диагноз «хронический», несмотря на анамнестические данные по желчнокаменной болезни любой дав­ности. 

На мой взгляд, очень интересна позиция, оз­вученная заведующим нефрологическим отде­лением Клиники Ростовского государственного медицинского университета профессором Ми­хаилом Михайловичем Батюшиным на XIV Рос­сийской Школе оперативной урологии. В своей лекции, «Тубулоинтерстициальные поражения почек. Нынешнее понимание и толкование про­блемы хронического пиелонефрита», профес­сор показал отсутствие морфологического суб­страта воспаления вне атак пиелонефрита, т.е. пиелонефрит протекает всегда как реинфекция, итогом которой является очаговый тубулоинтерстициальный фиброз, что и может делать после­дующие атаки пиелонефрита менее клинически выраженными. Такая позиция не противоречит классическим взглядам на морфологическую диагностику пиелонефрита по данным нефробиопсии: ввиду очагового поражения отсутствие тубулоинтерстициального фиброза не исключает диагноза пиелонефрита. Исходя из вышесказан­ного, термин хронический для пиелонефрита не приемлем, т.к. не имеет морфологических пато­генетических обоснований. Целесообразен от­каз от данного понятия, как это было сделано в отношении хронического аппендицита и хрони­ческой пневмонии, а в отсутствие хронического пиелонефрита отпадает необходимость термина острый пиелонефрит. Это будет иметь большое значение не столько для статистики, сколько для понимания отсутствия необходимости неоправ­данной антибактериальной терапии и антибакте­риальной профилактики обострений пиелонеф­рита .

Ещё одним дискутабельным вопросом явля­ется то, как мы интерпретируем состояние верх­них мочевых путей при беременности?.. И если проанализировать публикации, посвященные этой проблематике, то основной тон в них зада­ют врачи функциональной диагностики. Главным образом исследуется морфометрия лоханки (ли­нейные размеры и объем) и частота болюсного выделения мочи из устьев [10, 11]. Эти работы направлены на поиск того порогового значения, когда можно будет сказать о патологии и поста­вить показания для дренирования верхних моче­вых путей. К сожалению, клинические публика­ции, посвященные физиологии верхних мочевых путей у беременных крайне малочисленны вви­ду объективных сложностей для использования лучевых методов, но имеющийся опыт радиоизотопных исследований и экскреторной урографии не выявил нарушений выделительной функции у беременных, несмотря на расшире­ние верхних мочевых путей [12]. Эксперимен­тальные работы связывают атонию и дилатацию верхних мочевых путей у беременных с физио­логической гиперэстрогенемий [13]. Исходя из этого, не корректно переносить регистрацию болюсного выделения мочи на когорту беремен­ных как показатель обструкции, что нашло под­тверждение в ряде публикаций [14, 15]. Согласи­тесь, сомнительно ждать болюса от атоничного мочеточника. С другой стороны, как показывают метаанализы, у бессимптомных беременных в 90% регистрируется дилатация верхних мочевых путей не только во второй половине беремен­ности, но и спустя 3 месяца после родов [16, 17]. То небольшое количество исследований, посвя­щенных патогенезу инфекции мочевых путей у беременных, не ассоциируют риск ее развития с так называемой «обструкцией», а основной при­чиной считают иммунодефицит, развивающийся при беременности [18]. Подумайте только, ни нас урологов, ни гинекологов не удивляет уве­личение матки или нагрубание молочных желез, или наличие иммунодефицита при беременно­сти, и никто не собирается это коррегировать, но почему-то к состоянию верхних мочевых путей приковано какое-то повышенное внимание с вы­несением показаний для различных вариантов дренирования… У Антона Яковлевича Пытеля есть замечательная интерпретация данного со­стояния: «Физиологическая дилатация верхних мочевых путей» [19]. Мое глубокое убеждение, что вне зависимости нашего отношения дан­ные изменения со стороны верхних мочевых путей у беременных были, есть и будут и это есть физиология беременности, не требующая лечения! Низкое внутрилоханочное давление, регистрируемое при проведении перкутанного дренирования, еще раз указывает на невозмож­ность ассоциации пиелонефрита беременных с обструктивным пиелонефритом у неберемен­ных пациентов

В заключении хотелось бы сказать, что мно­гие вопросы пиелонефрита, в том числе гестационного требует экспертного обсуждения для чёткого определения понятий, критериев по­становки диагноза, проведения этиотропной терапии и различных вариантов дренирования. Термин хронический применительно пиело­нефриту выступает одной из причин гиперди­агностики, состояние верхних мочевых путей при беременности в отсутствии воспалительных осложнений следует считать физиологической нормой, а лечение гестационного пиелонефри­та нельзя ассоциировать с тактикой лечения обструктивного пиелонефрита.

1. Урология. Российские клинические рекомендации. Под ред. Аляева, Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкаря Д.Ю. М.: Агентство медицинской информации «Медфорум»; 2017. ISBN 978-5-9906972-6-3

2. Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Синякова Л.А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М.: Прима-принт; 2017. eLIBRARY ID: 32843544

3. Козак Ю.В., Киселева Т.В., Пекарев О.Г., Поздняков И.М., Применение экстракорпоральных методов детоксикации при лечении беременных с острыми гестационными пиелонефритами. Медицина и образование в Сибири. 2012;1. Доступно по: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=591 Ссылка активна на 25.06.2019.

4. Минасян A.M., Дубровская М.В., Беременность на фоне хронического пиелонефрита. Саратовский научномедицинский журнал. 2012;8(4):920-925. eLIBRARY ID: 18792057

5. Kazemier BM, Koningstein FN, Schneeberger C, OttA, Bossuyt PM, de Miranda E, Vogelvang TE, Verhoeven CJ, Langenveld J, Woiski M, Oudijk MA, van der Ven JE, Vlegels MT, Kuiper PN, Feiertag N, Pajkrt E, de Groot CJ, Mol BW, Geerlings SE. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015;15(11):1324-1333. DOI: 10.1016/S1473-3099(15)00070-5

6. Marti nez de Tejada B. Antibiotic use and misuse during pregnancy and delivery: benefits and risks. Int J Environ Res Public Health. 2014;11(8):7993-8009. DOI: 10.3390/ijerph210807993

7. Solt I. The human microbiome and the great obstetrical syndromes: a new frontier in maternal-fetal medicine. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(2):165-175. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2014.04.024

8. Witkin SS. Author’s reply re: The vaginal microbiome, vaginal anti -microbial defence mechanisms and the clinical challenge of reducing infection-related preterm birth. BJOG. 2015;122(7):1033. DOI: 10.1111/1471-0528.13228

9. Forson AO, Tsidi WB, Nana-Adjei D, Quarchie MN, ObengNkrumah N. Correcti on to: Escherichia coli bacteriuria in pregnant women in Ghana: antibiotic resistance patterns and virulence factors. BMC Res Notes. 2019;12(1):29. DOI: 10.1186/s13104-019-4057-y.

10. Szkodziak P. Ultrasound screening for pyelectasis in pregnant women. Clinical necessity or “art for art’s sake”? J Ultrason. 2018;18(73):152-157. DOI: 10.15557/JoU.2018.0022

11. Сетоян М.А., Верзакова И.В., Оценка состояния почечного кровотока у беременных женщин с гидронефрозом. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;3(5):3540. eLIBRARY ID: 12230785

12. Wolf P, Le Lanne D, Menger I, Bsaibes A, Reinhardt W, Dreyfuss J, Bollack C., The upper urinary tractin pregnant women. Physiopathologic, ultrasonic and urographic study. Ann Urol (Paris). 1984 Sep;18(5):347-9.

13. Jeyabalan A, Lain KY. Anatomic and functional changes of the upper urinary tract during pregnancy. Urol Clin North Am. 2007;34(1):1-6. DOI: 10.1016/j.ucl.2006.10.008

14. Karabulut N, Karabulut A. Colour Doppler evaluation of ureteral jets in normal second and third trimester pregnancy: effect of patient position. Br J Radiol. 2002;75(892):351355. DOI: 10.1259/bjr.75.892.750351

15. Burke BJ, Washowich TL. Ureteral jets in normal secondand third-trimester pregnancy. J Clin Ultrasound. 1998;26(9):423-426. PMID: 9800156

16. Hoff mann L, Behm A, Auge A. Changes in the kidney and upper urinary tract in the normal course of pregnancy. Results of a sonographic study. Z Urol Nephrol. 1989;82(8):411-417. PMID: 2683484

17. Wolf P, Le Lanne D, Menger I, Bsaibes A, Reinhardt W, Dreyfuss J, Bollack C. The upper urinary tract in pregnant women. Physiopathologic, ultrasonic and urographic study. Ann Urol (Paris). 1984;18(5):347-349. PMID: 6397120

18. Nowicki B. Urinary Tract Infecti on in Pregnant Women: Old Dogmas and Current Concepts Regarding Pathogenesis. Curr Infect Dis Rep. 2002;4(6):529-535. PMID: 12433330

19. Пытель А.Я., Пытель Ю.А., Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М.: Медицина; 1966.

Беременность на фоне хронического пиелонефрита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

УДК [618.3-06:616.61-002.3-02-092] -07-08 (048.8)

Обзор

БЕРЕМЕННОСТЬ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА (ОБЗОР)

А. М. Минасян — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, аспирант; М. В. Дубровская — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний, доцент, кандидат медицинских наук.

CHRONIC PYELONEPHRITIS IN PREGNANCY (REVIEW)

A. M. Minasyan — Saratov State Medical University п.а. V. I. Razumovsky, Department of Obstetrics and Gynecology of Pediatric Faculty, Post-graduate; M. V. Dubrovskaya — Saratov State Medical University n.а. V. I. Razumovsky, Department of Propaedeutics of Dental Diseases, Assistant Professor, Candidate of Medical Science.

Дата поступления — 16.05.2012 г

Дата принятия в печать — 29.11.2012 г

Минасян А. М., Дубровская М. В. Беременность на фоне хронического пиелонефрита (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 4. С. 920-925.

В обзоре литературы анализируются актуальные проблемы такого опасного заболевания, как пиелонефрит, диагносцируемый у беременных и родильниц.

Ключевые слова: хронический пиелонефрит, инфекция мочевыводящих органов, магнитно-резонансная томография.

Minasyan A.М., Dubrovskaya M. V. Chronic pyelonephritis in pregnancy (review) // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 4. P. 920-925.

In the review of literature actual problems of such dangerous disease, as pyelonephritis, diagnostsiruyemy at pregnant women and women in childbirth are analyzed.

Key words: chronic pyelonephritis, infection of urinary organs, magnetic resonance scanning.

Пиелонефрит — самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Пиелонефрит представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией, с вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек. Воспалительный процесс может наблюдаться во время беременности, родов и после родов, то есть на всех этапах гестационного периода. Возникновению и развитию пиелонефрита у беременных и родильниц способствуют два основных фактора: инфекционный очаг в организме и нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей. Клиническая диагностика пиелонефрита у беременных сложна и требует использования высокоинформативных, чувствительных методов постановки дифференциального диагноза.

Актуальность. В период беременности и родов под влиянием механических, нейрогуморальных и эндокринных факторов возникают сложные анато-мо-функциональные изменения в мочевыводящих органах, направленные на обеспечение нормального процесса гестации. Несмотря на это, частота манифестации пиелонефрита у беременных колеблется от 12,2 до 33,8% и имеет четкую тенденцию к росту [1].

В публикациях как отечественных, так и зарубежных исследователей единодушно отмечен продолжающийся рост числа инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, в том числе пиелонефрита, который выявляется у 15% лиц молодого возраста [2]. Особенно актуальны эти проблемы с позиции современного акушерства и перинатологии, так как чаще всего заболевание проявляется во вре-

Ответственный автор — Минасян Анжелика Мартиросовна Адрес: 410054, Саратов, ул. Клиническая, 3, кв. 185.

Тел.: +79093330808.

E-mail: [email protected]

мя беременности или обусловливает осложненное течение беременности и высокую заболеваемость новорожденных при наличии этой патологии у матери [3-5].

Следует отметить, что не только пиелонефрит осложняет течение беременности, но и последняя негативно влияет на течение воспалительного процесса в почках. При этом примерно в 1/3 случаев наблюдается его обострение. Сочетание пиелонефрита и беременности повышает риск и послеродовых воспалительных осложнений, которые возникают у 22-33% родильниц [6, 7].

Этиология и патогенез. Возникновение и развитие пиелонефрита у беременных и родильниц обусловлено наличием двух основных факторов: инфекционного очага в организме и нарушением уро-динамики верхних мочевыводящих путей [8].

Урологи и нефрологи относят пиелонефрит беременных, а также пиелонефриты, обусловленные различными обструктивными уропатиями, к разряду осложненных инфекций верхних мочевыводящих путей, угрожающих развитием тяжелого гнойно-септического процесса [9-13].

Наиболее частыми возбудителями воспалительного процесса в почках являются микроорганизмы, нормально существующие в желудочно-кишечном тракте [14, 15].

Установлено, что вирусы, генитальные микоплазмы, хламидии и грибы также могут инициировать развитие пиелонефрита [16, 17]. Было выявлено, что в условиях рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (МВП) влагалище больных женщин чаще колонизировано уропатогенами [18]. По данным Т. А. Stamey и соавт. [19], в 58% посевов содержимого влагалища у женщин с рецидивирующей мочевой инфекцией выделяются грамотрицательные бактерии, тогда как у пациенток без данной патологии они определяются лишь в 24% наблюдений. При этом высока

колонизация влагалища E. coli, E. Faecalis, Klebsiella [20-23].

Несмотря на большое число исследований, посвященных пиелонефриту, этиология и патогенез данного заболевания у беременных продолжают оставаться предметом изучения. Так, не окончательно решены вопросы значимости факторов, способствующих развитию пиелонефрита при восходящем инфицировании. Как известно, основой механизма его развития являются: анатомо-функциональные особенности женских МВП; нарушение уродинамики верхних МВП; присутствие бессимптомной бактери-урии у беременной и бессимптомной бактериоспер-мии у мужа; наличие инфекционных заболеваний при беременности и в анамнезе [24-27].

Гормональные дискорреляции, присущие беременности, вызывают также нарушения функции мочевого пузыря — снижение тонуса, увеличение ёмкости, нарушение мочеиспускания, что ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевыводящих путей. У беременных, больных пиелонефритом, содержание гормонов в крови значительно превышает аналогичные показатели у здоровых беременных [8].

J. E. Jr. Delzell et al. [28] подчеркивают, что начиная с 6-й нед. и более всего к 22—24-й нед. беременности у 90% женщин выявляются расширения просвета мочеточников, которые сохраняются вплоть до родоразрешения. В связи с увеличением матки в 5060 раз при доношенной беременности появляется дополнительный фактор сдавления мочевыводящих путей беременной маткой, способствующий возникновению или обострению уже имеющегося хронического пиелонефрита. Повышенный объем мочевого пузыря и снижение его тонуса вместе с тонусом мочеточников способствуют застою мочи, возникновению мочеточниково-пузырного рефлюкса и гидронефроза [29-31]. Кроме этого, физиологическое увеличение объема плазмы крови в период беременности сопровождается снижением концентрации мочи. При этом у 70% женщин развивается глюкозурия, которая способствует росту бактериальной флоры в моче, а увеличение содержания в моче гестагенов и эстрагенов приводит к снижению устойчивости эпителия нижних МВП к инвазии микроорганизмов. Компенсаторный рост содержания плацентарных и плодовых гормонов в крови способствует изменениям тонуса мочеточников, почечных лоханок и вызывает нарушение уродинамики задолго до появления механических факторов [8].

У пациенток с хроническим пиелонефритом выявляются косвенные признаки иммунодефицита: длительное латентное течение воспалительного процесса, кратковременный эффект от проводимой антибактериальной терапии, множественные очаги хронической инфекционной патологии, подверженность острым респираторно-вирусным инфекциям. Причиной иммунных нарушений могут служить первичные изменения иммунного ответа, обусловленные генетическими факторами. Однако согласно современным представлениям именно бактериальные и вирусные инфекции становятся одной из частых причин развития вторичной иммунной недостаточности. [32-34].

Исследование параметров клеточного и гуморального иммунитета беременных с пиелонефритом показало, что иммунологическая реактивность организма этих пациенток зависит от стадии заболевания. По данным современной литературы, при остром процессе иммунологическая реактивность

организма повышается, при латентном течении незначительно снижается, при хроническом наблюдается выраженное угнетение активности факторов иммунитета [35].

Клиника. Наиболее часто пиелонефрит развивается у беременных (48%), реже у родильниц (35%) и рожениц (17%). Клиника пиелонефрита у беременных не отличается от таковой у небеременных [36].

Хронический пиелонефрит имеет тенденцию к волнообразному клиническому течению: периоды обострений заболевания чередуются с периодами ремиссий. Болезнь многие годы может протекать латентно, обостряясь во время острых интеркуррентных инфекций, в период беременности или долгое время совсем не проявляя себя. Стоит указать, что у трети больных хроническим пиелонефритом при клиническом обследовании не удается обнаружить признаков воспалительного процесса в мочевых путях [37].

Следует подчеркнуть, что у беременных клинические признаки хронического пиелонефрита могут наслаиваться на симптомы, связанные с осложнениями беременности, спровоцированные данным заболеванием либо возникшие независимо. В частности, боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область и низ живота могут быть связаны с повышением тонуса матки при угрозе прерывания беременности; протеинурия, гипертензия, отечный синдром могут сигнализировать и о присоединении гестоза; лейкоцитурия может быть признаком неблагополучия в нижних отделах генитального тракта, а длительный субфебрилитет на ранних этапах беременности зачастую характерен для нормального протекания гестационного процесса. Все перечисленное усложняет клиническую диагностику пиелонефрита у беременных женщин, требует использования высокоинформативных, чувствительных методов постановки дифференциального диагноза [4].

Для чистых форм пиелонефрита отеки не характерны; АД нормальное, за исключением тяжелых случаев, при которых заболевание сопровождается вторичной гипертензией, диурез достаточный. При сочетании с ге-стозом отеки встречаются у 90% больных, АД повышается до значительных цифр. Выражена протеинурия. При офтальмоскопии обнаруживают глубокие изменения глазного дна: ангиоретинопатию, нейроретинопатию, кровоизлияния с отеком сетчатки [38].

При обострении хронического пиелонефрита во время беременности необходимо пристальное внимание врача, более тщательный сбор анамнеза и углубление диагностического поиска, так как часто наблюдается стертая клиническая картина.

Диагностика. Для совершенствования диагностики заболеваний органов мочевой системы во втором акушерском отделении ФГУ НЦ АГиП им. В. И. Кулакова был разработан и внедрен в родовспомогательные учреждения страны алгоритм обследования больных, в основе которого лежит оценка анамнестических данных, традиционных клиниколабораторных показателей, микробиологических исследований, ультразвукового сканирования почек, результатов магнитно-резонансной томографии и урографии, эндоскопических и рентгенологических (в случае крайней необходимости) данных, а также контроль состояния системы «мать — плацента — плод» [8].

Важнейшее значение имеют исследования мочи. О концентрационной способности почек можно судить, используя пробу Зимницкого. Для хронического пиелонефрита характерны изогипостенурия, никту-

рия и полиурия. При сморщивании почек, рубцевании и затихании воспалительного процесса низкие показатели относительной плотности мочи могут явиться единственным признаком заболевания [8].

Для оценки состояния клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции при заболеваниях почек используют пробу Реберга, определяют почечный кровоток [8].

Значимыми в дифференциальной диагностике заболеваний почек, особенно при вялотекущих патологических процессах, являются количественные методы подсчета форменных элементов мочи. В настоящее время наиболее часто применяется метод Нечипоренко [39].

Частота выделения микроорганизмов из мочи зависит от остроты воспалительного процесса, длительности заболевания, наличия факторов, нарушающих пассаж мочи, предшествовавшего антибактериального лечения, перенесенных оперативных вмешательств и инструментальных обследований [40].

Для диагностики почечной патологии важное значение имеют определения общего белка и белковых фракций, холестерина, электролитов в крови, кислотно-основного состояния, азотемии.

При биохимическом исследовании крови обычно выявляются гипопротеинемия и диспротеинемия за счет уменьшения содержания альбуминов и нарастания уровня глобулинов. Может отмечаться кратковременное и умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина, что свидетельствует о нарушении функции почек [8].

При диагностике воспалительных заболеваний различных органов, в том числе МВП, в последнее десятилетие внимание уделяется определению уровней цитокинов. Цитокины — это белки, вырабатываемые преимущественно активированными клетками иммунной системы, лишенные специфичности в отношении антигенов и являющиеся медиаторами межклеточных взаимодействий при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении [41].

Одним из методов диагностики воспалительного процесса в почках на начальных этапах обследования является термография, которая заключается в регистрации повышения температуры тела в области пораженного органа. Этот неинвазивный метод может быть использован в качестве экспресс-диагностики, позволяющей уже на ранних стадиях заболевания дифференцировать патологию почек от болезней других органов, а также в качестве теста, определяющего дальнейшее целенаправленное обследование пациенток и обеспечивающего контроль за эффективностью лечения. Однако термография не выявляет причину и характер поражения почек [8].

В комплекс стандартоного обследования беременных и родильниц с заболеваниеми МВП входит ультразвуковое сканирование (ультрасонография). Исследование позволяет определить толщину коркового слоя, размеры почек и ЧЛС, выявить пороки развития и новообразования почек, установить наличие мочекаменной болезни, гидронефроза и др. Метод безвреден для матери и плода и может использоваться неоднократно на протяжении беременности [39, 42].

В современной медицине для диагностики многих заболеваний, в том числе урологических, достаточно широко используется метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Критериями для проведения МРТ почек во время беременности являются [8]:

— наличие аномалий МВП;

— частые обострения инфекционно-воспалительных заболеваний почек во время беременности;

— подозрение на формирование тяжелых осложнений в виде карбункула, апостематозного нефрита;

— необходимость оценки функционального состояния почек.

Терапия. Лечение хронического пиелонефрита — трудная задача из-за сложности диагностики заболевания, потенциальной склонности воспалительного процесса в почках к рецидивированию, особенно у беременных, а также из-за отсутствия четких, объективных клинических и лабораторных критериев эффективности терапии.

Основой лечения хронического пиелонефрита в период обострения являются этиологически направленная, с учетом спектра возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам, антибио-тикотерапия и безусловное восстановление пассажа мочи. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, который может быть связан с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. Восстановление оттока мочи чаще всего необходимо в случае вторичного пиелонефрита и достигается преимущественно оперативным путем — нефропиелолитотомией, ликвидацией стриктуры со стентированием мочеточника, катетеризацией, оперативным лечением опухоли, нефроптоза и т. д. [43].

В связи с длительностью микробиологических исследований мочи выбор антибиотика на первых этапах лечения осуществляется эмпирически, на основании данных о преобладающих возбудителях, их чувствительности к антибактериальному препарату При установлении бактериологического диагноза проводится коррекция выбранной терапии в соответствии с чувствительностью возбудителя к антимикробным препаратам. Для эмпирической антибактериальной терапии обычно выбирают препараты с активностью в отношении актуальных возбудителей пиелонефрита не менее 85% [44].

В настоящее время для лечения пиелонефрита не могут быть рекомендованы аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), ни-троксолин, т.к. резистентность основных возбудителей пиелонефрита — E. coli и Klebsiella pneumonia к этим препаратам превышает 30% [45, 46].

В первом триместре беременности в период эмбриогенеза круг антибактериальных препаратов невелик и включает в основном малотоксичные полу-синтетические пенициллины. Среди них для лечения пиелонефрита применяют ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин / клавуланат и ампициллин / сульбактам, имеющие в своем составе ингибиторы бетта-лактамаз, высокоэффективные в отношении эшерихий, протея или их ассоциаций. В тех случаях, когда возбудителем пиелонефрита является синегнойная палочка, назначают антисинегнойные цефалоспорины, карбапенемы, антисинегнойные пенициллины — пиперациллин / тазобактам, тикар-циллин-кпавуланат. В первом триместре не рекомендуется применять какие-либо другие антибиотики и противовоспалительные средства из-за их возможного вредного воздействия на эмбрион и плод [8].

Во втором и третьем триместрах беременности, когда уже завершен процесс органогенеза плода и

начинает функционировать плацента, выполняющая барьерную функцию по отношению к некоторым антибиотикам и антимикробным средствам, можно расширить круг применяемых антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Помимо указанных полусинтетических пенициллинов в этот период беременности возможно назначение антибиотиков широкого спектра действия из группы цефалоспоринов, наименее токсичных аминогликозидов и нитрофура-нов. При назначении цефалоспоринов следует начинать с препаратов II поколения (цефуроксим), которых нередко бывает достаточно для эффективного лечения. Действие цефалоспоринов III поколения остается не вполне изученным, что в определенной мере ограничивает их применение во время беременности. Обычно их назначают при неэффективности цефалоспоринов II поколения. В этом случае целесообразно назначить цефоперазон / сульбактам, высокоактивный в отношении полимеразных штаммов различных видов бактерий, в том числе синегнойной палочки. При назначении цефалоспоринов следует учитывать, что они обладают перекрестной аллергической реакцией с пенициллинами [8, 9].

При отсутствии эффекта от лечения цефалоспо-ринами или при наличии аллергических реакций на их применение можно проводить терапию аминогли-козидами II поколения (гентамицин, нетилмицин), высокоэффективными против грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. и др.), а также неферментирующих грамотрицательных палочек (P. aeruginasa и др.). Аминогликозиды не метабо-лизируются, выводятся почками путем клубочковой фильтрации в неизмененном виде, создавая высокие концентрации в моче [8].

С учетом этиологии, функционального состояния почек, степени активности воспалительного процесса перечисленные средства назначают в виде монотерапии, в комбинации или поочередно. Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от функционального статуса почек в соответствии с относительной плотностью мочи. При плотности 1018-1020 можно назначить обычные дозы антибиотиков, при гипосте-нурии дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и побочных реакций. Уменьшать дозу антибиотиков, а также увеличивать интервалы между введением лекарственных средств следует и при клиренсе креатинина ниже 50-60 мл/ мин., особенно 30 мл/мин. Вместе с тем у беременных объем распределения лекарственных веществ повышен, поэтому дозы антимикробных средств приходится увеличивать [5].

Комплексная терапия хронического пиелонефрита предполагает также назначение лекарственных средств, обладающих спазмолитическим эффектом, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, десенсибилизирующих и дезинтоксикацион-ных средств, витаминов [4].

Следует упомянуть такой метод лечения, как фитотерапия. При фитотерапии хронического пиелонефрита используются лекарственные растения, обладающие противовоспалительными, антимикробными и диуретическими свойствами (лист брусники, цветки ромашки, хвощ полевой, лист толокнянки и др.). Лекарственные препараты растительного происхождения выгодно отличаются малой токсичностью, постепенным нарастанием и мягкостью лечебного эффекта, редко возникающими побочными явлениями. Лекарственные травы рекомендуется

применять в виде лечебных сборов, преимущественно несложного состава, как правило, из 5-6 компонентов. Оправданно использование комбинированных фитотерапевтических препаратов: цистона или фитолизина. По мере стихания обострения фитопрепараты должны все больше вытеснять синтетические лекарственные средства, полностью заменив их в конце лечения. Курс терапии лекарственными травами следует рассчитывать на длительный ежедневный прием, курсами по 3-4 недели с недельным перерывом [4, 37].

В последнее время широкое распространение получил комбинированный фитопрепарат канефрон Н. После прекращения антибактериальной терапии прием канефрона Н рекомендуется продолжить еще в течение двух-трех недель. В дальнейшем с профилактической целью его необходимо принимать в течение двух недель 1 раз в месяц до родоразрешения [8].

Имеются данные о хорошем терапевтическом эффекте некоторых дополнительных методов физиолечения: воздействия инфракрасного лазерного излучения на область почек, КВЧ-терапии с приложением к зоне грудины, чрескожного воздействия гелий-неонового лазера на грудной лимфатический коллектор с гепарин-тималиновой аппликацией кожного покрова в зоне облучения, гипербарической ок-сигенации [4].

Особое внимание во время гестационного процесса следует уделить бессимптомной бактериурии. Многочисленные клинические наблюдения и лабораторные исследования позволяют утверждать, что в настоящее время выявление бактериурии при неоднократных исследованиях мочи требует обязательной антибактериальной терапии. Такой подход резко снижает возможность возникновения и развития пиелонефрита беременных и родильниц, а также предупреждает развитие гестозов во время беременности [47].

Библиографический список

1. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. М., 1997. 436 с.

2. Глазун Л. О., Полухина Е. В. Ультразвуковое исследование сосудов почек: уч.-метод. пособие. Хабаровск, 2003. 58 с.

3. Аляев Ю. Г., Газимиев М. А., Еникеев Д. В. Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита // Урология. 2008. № 1. С. 3-6.

4. Антошина Н. Л., Михалевич С. И. Хронический пиелонефрит и беременность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. // Медицинские новости. 2006. № 2. С. 24-33.

5. Вудли М., Уэлан А. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. М.: Практика, 1995, 831 с.

6. Баев О. Р, Лебедский-Тамбиев А. А. Значение исследования почечной гемодинамики при лечении беременных с пиелонефритом // Вопросы гинекологии, акушерства и пери-натологии. 2007. Т. 6, № 2. С. 5-10.

7. Вандер А. Физиология почек / пер. с англ. СПб., 2000. 252 с.

8. Беременность и роды при заболеваниях мочевыводящих органов / Н. В. Орджоникидзе, А. И. Емельнова, В. О. Панов [и др.]. М., 2009. С. 131-135.

9. Гуртовой Б. Л., Кулаков В. И., Воропаева С. Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М., 2004. 176 с.

10. Лопаткин Н. А., Деревянко И. И. Программа антибактериальной терапии острого цистита и пиелонефрита у взрослых // Инфекция и антимикробная терапия. 2001. Т. 1. С. 57-58.

11. Лоран О. Б., Рафальский В. В. Инфекция мочевыводящих путей. Антибактериальная терапия. М., 2000. С. 106-109.

12. Храйчик Д. Е., Седор Д. Р, Ганц М. Б. Секреты нефрологии. СПб.; М., 2001. 303 с.

13. Яковлев С. В., Яковлев В. С. Практические рекомендации Американского общества по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у взрослых // Consilium medicum. 2005. T. 7, № 7. С. 524-526.

14. Митюшкина Т. А. Проблемы инфекции мочевыводящих путей у женщин (обзор литературы) // Гинекология. 2002. Т. 4, № 4. С. 196-198.

15. Уварова Е. В., Султанова Ф. Ш. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии // Гинекология. 2002. № 4. С. 189-195.

16. Мальцева Л. И., Железова М. Е., Музеева Л. Ф. Особенности течения пиелонефрита у беременных женщин при урогенитальной микоплазменной и хламидийной инфекции // Сб. матер. II съезда нефрологов России. М., 1999. С. 18221823.

17. Яковлев С. В. Современные подходы к антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей // Consilium medicum. 2001. № 7. С. 300-306.

18. Hooton T. M. Recurrent urinary tract infection in women // Int. J. Antimicrob. Agents. 2001. Vol. 17. P. 259-268.

19. Stamey T.A., Sexton C. C. The role of vaginal colonization with enterobacteriaceae in recurrent urinary infections // J. Urol. 1975. Vol. 113, № 2. P. 214-217.

20. Акопян Т Э., Анкирская А. С., Тютюнник В. Л. Бактериальный вагиноз и беременность // Контрацепция и здоровье женщины. 1999. № 2. С. 17-21.

21. Емельянова А. И. Диагностика, терапия и прогнозирование бактериальной инфекции у беременных и родильниц: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1987. 46 с.

22. Шехтман М. М. Акушерская нефрология. М., 2000. 260 с.

23. Operon-associated invasiveness of Escherichia coli from pregnant patients with pyelonephritis / P. Goluszko [et al.] // Infect. Immun. 2001. Vol. 69, № 7. P. 467-468.

24. Лопаткин Н. А., Шабад А. Л. Урологические заболевания почек у женщин. М., 1985. 240 с.

25. Лоран О. Б., Гвоздев М. Г., Дубов С. А. Острый пиелонефрит // Врач. 1998. № 1. С. 46-47.

26. Шехтман М. М., Гращенкова З. П. Гестационный пиелонефрит // Заболевания почек и беременность. М., 1980. С. 78-110.

27. Millar L. К., Debuque L., Wing D.A. Uterine contraction frequency during treatment of pyelonephritis in pregnancy and subsequent in risk of preterm birth // J. Perinatol. Medic. 2003. Vol. 31, № 1. P. 41-46.

28. Delzell J. E. Jr, Lefevre M. L. Urinary tract infections during pregnancy // Amer. Fam. Physician. 2000. Vol. 61. № 3. P 713-721.

29. Кулаков В. И., Гуртовой Б. Л., Шехтман М. М. Акушерская тактика при пиелонефрите у беременных // Пленум правления Всероссийского общества урологов. М., 1996. С. 248-249

30. Потапов С. Ю. Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений у беременных с аномалиями развития почек: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. 25 с.

31. Micelyte S., Glinskis G., Cekauskas Z., Dasevicius V. Hydronephrosis in pregnancy: importance of urologic actions and their volum // Medicina (Kaunas). 2002. Vol.

38, Suppl. 1. P. 22-29.

32. Принципы диагностики и терапии (формулярная система) инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц / Б. Л. Гуртовой, А. И. Емельянова, А. Б. Погорело-ва [и др.] // Акушерство и гинекология. 2003. № 3. С. 3-8.

33. Емельянова А. И., Красильникова А. Я., Курбанов Д. Д. Особенности течения гестационного периода при единственной почке // Акушерство и гинекология. 1989. № 9. С. 36-39.

34. Хайрутдинова Н. Х. Состояние системы гемостаза у беременных с хроническим пиелонефритом: автореф. дис.. канд. мед. наук. Ташкент, 1994. 18 с.

35. Новикова Н. В., Чижова Г. В., Боровская Т. Ф. Особенности клеточного звена иммунологического статуса у беременных с хроническим пиелонефритом // Вестник перина-тологии, акушерства и гинекологии. 2000. Вып. 7. С. 113-115.

36. Акушерство / Г М. Савельева, Р И. Шалина, Л. Г. Си-чинава [и др.]. М.: Геотар-Медиа, 2011. С. 337-359.

37. Гориловский Л. М., Лахно Д. А. Хронический пиелонефрит // Амбулаторная хирургия. 2003. № 4 (12). С. 3-55.

38. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. СПб., 2007. С. 275-284.

39. Довлатян А. А. Интенсивная терапия при осложненных формах гнойного пиелонефрита беременных // Урология. 2008. № 2. С. 10-14.

40. Пиелонефрит и беременность: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, перинатальные осложнения / И. Г. Никольская, Т. Г. Тареева, А. В. Микаэлян [и др.]. // Рос. вестник акушера-гинеколога. 2003. № 2. С. 34-36.

41. Effect of cytokines and growth factors on the secretion of inhibin A, activin A and follistatin by term placental villous trophoblasts in culture / A. Mohan, J. Asselin, I. L. Sargent [et al.] // Eur. J. Endocrinol. 2001. Vol. 145, № 4. P. 505-511.

42. Ultrasonic diagnosis and prognosis of fetal multicystic kidney dysplasia / W. S. Hu, J. He, Y. M. Shen [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2007. Vol. 87, № 21. P. 1491-1492.

43. Сафронова Л. А. Пиелонефрит и беременность// Русский медицинский журнал. 2000. Т. 8, № 18. С. 78-81.

44. Синякова Л. А., Белобородов В. Б. Эмпирическая антибактериальная терапия гнойного пиелонефрита // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. Т. 4, № 1. С. 24-26.

45. Кулаков В. И., Орджоникидзе Н. В., Тютюнник В. Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. М., 2004. 494 с.

46. Яковлев С. В. Антибактериальная терапия обострения хронического пиелонефрита в стационаре // Consilium medicum. 2003. Т.5, № 7. С. 372-376

47. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 1999. С. 459-514.

Translit

1. Serov V. N., Strizhakov A. N., Markin S. A. Rukovodstvo po prakticheskomu akusherstvu. M., 1997. 436 s.

2. Glazun L. O., Poluhina E. V. Ul»trazvukovoe issledovanie sosudov pochek: uch.-metod. posobie. Habarovsk, 2003. 58 s.

3. Aljaev Ju. G., Gazimiev M.A., Enikeev D. V. Sovremen-nye aspekty diagnostiki i lechenija gestacionnogo pielonefrita // Urologija. 2008. № 1. S. 3-6.

4. Antoshina N. L., Mihalevich S. I. Hronicheskij pielonefrit i beremennost»: jetiologija, patogenez, klinika, diagnostika, lech-enie. // Medicinskie novosti. 2006. № 2. S. 24-33.

5. Vudli M., Ujelan A. Terapevticheskij spravochnik Vashing-tonskogo universiteta. M.: Praktika, 1995, 831 s.

6. Baev O. R., Lebedskij-Tambiev A.A. Znachenie issle-dovanija pochechnoj gemodinamiki pri lechenii beremennyh s pielonefritom // Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2007. T 6, № 2. S. 5-10.

7. Vander A. Fiziologija pochek / per. s angl. SPb., 2000. 252 s.

8. Beremennost» i rody pri zabolevanijah mochevyvodjawih organov / N. V. Ordzhonikidze, A. I. Emel»nova, V. O. Panov [i dr.]. M., 2009. S. 131-135.

9. Gurtovoj B. L., Kulakov V. I., Voropaeva S. D. Primenenie antibiotikov v akusherstve i ginekologii. M., 2004. 176 s.

10. Lopatkin N. A., Derevjanko I. I. Programma

antibakterial»noj terapii ostrogo cistita i pielonefrita u vzroslyh // Infekcija i antimikrobnaja terapija. 2001. T 1. S. 57-58.

11. Loran O. B., Rafal»skij V. V. Infekcija mochevyvodjawih putej. Antibakterial»naja terapija. M., 2000. S. 106-109.

12. Hrajchik D. E., Sedor D. R., Ganc M. B. Sekrety nefrolo-gii. SPb.; M., 2001. 303 s.

13. Jakovlev S. V., Jakovlev V. S. Prakticheskie rekomen-dacii Amerikanskogo obwestva po diagnostike i lecheniju bes-simptomnoj bakteriurii u vzroslyh // Consilium medicum. 2005. T.

7, № 7. S. 524-526.

14. Mitjushkina T.A. Problemy infekcii mochevyvodjawih putej u zhenwin (obzor literatury) // Ginekologija. 2002. T 4, № 4. S. 196-198.

15. Uvarova E. V., Sultanova F. Sh. Vlagaliwe kak mikro-jekosistema v norme i pri vospalitel»nyh processah genitalij razli-chnoj jetiologii // Ginekologija. 2002. № 4. S. 189-195.

16. Mal»ceva L. I., Zhelezova M. E., Muzeeva L. F. Oso-bennosti techenija pielonefrita u beremennyh zhenwin pri urogenital»noj mikoplazmennoj i hlamidijnoj infekcii // Sb. mater. II c#ezda nefrologov Rossii. M., 1999. S. 1822-1823.

17. Jakovlev S. V Sovremennye podhody k

antibakterial»noj terapii infekcij mochevyvodjawih putej // Consilium medicum. 2001. № 7. S. 300-306.

18. Hooton T M. Recurrent urinary tract infection in women // Int. J. Antimicrob. Agents. 2001. Vol. 17. P. 259-268.

19. Stamey T.A., Sexton C. C. The role of vaginal colonization with enterobacteriaceae in recurrent urinary infections // J. Urol. 1975. Vol. 113, № 2. P. 214-217.

20. Akopjan T Je., Ankirskaja A. S., Tjutjun-

nik V. L. Bakterial»nyj vaginoz i beremennost» // Kontracepcija i

zdorov»e zhenwiny. 1999. № 2. S. 17-21.

21. Emel»janova A. I. Diagnostika, terapija i prog-

nozirovanie bakterial»noj infekcii u beremennyh i rodil»nic: av-toref. dis. … d-ra med. nauk. M., 1987. 46 s.

22. Shehtman M. M. Akusherskaja nefrologija. M., 2000. 260 s.

23. Operon-associated invasiveness of Escherichia coli from pregnant patients with pyelonephritis / P. Goluszko [et al.] // Infect. Immun. 2001. Vol. 69, № 7. P. 467-468.

24. Lopatkin N.A., Shabad A. L. Urologicheskie zabol-evanija pochek u zhenwin. M., 1985. 240 s.

25. Loran O. B., Gvozdev M. G., Dubov S. A. Ostryj pielonefrit // Vrach. 1998. № 1. S. 46-47.

26. Shehtman M. M., Grawenkova Z. P. Gestacionnyj pielonefrit // Zabolevanija pochek i beremennost». M., 1980. S. 78-110.

27. Millar L. K., Debuque L., Wing D.A. Uterine contraction frequency during treatment of pyelonephritis in pregnancy and subsequent in risk of preterm birth // J. Perinatol. Medic. 2003. Vol. 31, № 1. P. 41-46.

28. Delzell J. E. Jr, Lefevre M. L. Urinary tract infections during pregnancy // Amer. Fam. Physician. 2000. Vol. 61. № 3. P. 713-721.

29. Kulakov V. I., Gurtovoj B. L., Shehtman M. M. Akusher-skaja taktika pri pielonefrite u beremennyh // Plenum pravlenija Vserossijskogo obwestva urologov. M., 1996. S. 248-249

30. Potapov S. Ju. Osobennosti kliniki, diagnostiki i lech-enija infekcionno-vospalitel»nyh oslozhnenij u beremennyh s anomalijami razvitija pochek: avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 2004. 25 s.

31. Micelyte S., Glinskis G., Cekauskas Z., Dasevi-cius V. Hydronephrosis in pregnancy: importance of urologic actions and their volum // Medicina (Kaunas). 2002. Vol. 38, Sup-pl. 1. P. 22-29.

32. Principy diagnostiki i terapii (formuljarnaja sistema) infekcii mochevyvodjawih putej u beremennyh i rodil»nic /

B. L. Gurtovoj, A. I. Emel»janova, A. B. Pogorelova [i dr.] // Akush-erstvo i ginekologija. 2003. № 3. S. 3-8.

33. Emel»janova A. I., Krasil»nikova A. Ja., Kur-banov D. D. Osobennosti techenija gestacionnogo perioda pri edinstvennoj pochke // Akusherstvo i ginekologija. 1989. № 9.

S. 36-39.

34. Hajrutdinova N. H. Sostojanie sistemy gemostaza u beremennyh s hronicheskim pielonefritom: avtoref. dis…. kand. med. nauk. Tashkent, 1994. 18 s.

35. Novikova N. V., Chizhova G. V., Borovskaja T. F. Oso-

bennosti kletochnogo zvena immunologicheskogo statusa u

beremennyh s hronicheskim pielonefritom // Vestnik perinatologii, akusherstva i ginekologii. 2000. Vyp. 7. S. 113-115.

36. Akusherstvo / G. M. Savel»eva, R. I. Shalina, L. G. Si-chinava [i dr.]. M.: Geotar-Media, 2011. S. 337-359.

37. Gorilovskij L. M., Lahno D. A. Hronicheskij pielonefrit // Ambulatornaja hirurgija. 2003. № 4 (12). S. 3-55.

38. Ajlamazjan Je. K. Neotlozhnaja pomow» pri jekstremal»nyh sostojanijah v akusherskoj praktike. SPb., 2007.

S. 275-284.

39. Dovlatjan A.A. Intensivnaja terapija pri oslozhnennyh formah gnojnogo pielonefrita beremennyh // Urologija. 2008. № 2. S. 10-14.

40. Pielonefrit i beremennost»: jetiologija, patogenez, klassifikacija, klinicheskaja kartina, perinatal»nye oslozhnenija / I. G. Nikol»skaja, T. G. Tareeva, A. V. Mikajeljan [i dr.]. // Ros. vestnik akushera-ginekologa. 2003. № 2. S. 34-36.

41. Effect of cytokines and growth factors on the secretion of inhibin A, activin A and follistatin by term placental villous trophoblasts in culture / A. Mohan, J. Asselin, I. L. Sargent [et al.] // Eur. J. Endocrinol. 2001. Vol. 145, № 4. P. 505-511.

42. Ultrasonic diagnosis and prognosis of fetal multicystic kidney dysplasia / W. S. Nu, J. He, Y. M. Shen [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2007. Vol. 87, № 21. P. 1491-1492.

43. Safronova L.A. Pielonefrit i beremennost»// Russkij medicinskij zhurnal. 2000. T. 8, № 18. S. 78-81.

44. Sinjakova L.A., Beloborodov V. B. Jempiricheskaja antibakterial»naja terapija gnojnogo pielonefrita // Infekcii i anti-mikrobnaja terapija. 2002. T. 4, № 1. S. 24-26.

45. Kulakov V. I., Ordzhonikidze N. V., Tjutjunnik V. L. Pla-centarnaja nedostatochnost» i infekcija. M., 2004. 494 s.

46. Jakovlev S. V. Antibakterial»naja terapija obostrenija hronicheskogo pielonefrita v stacionare // Consilium medicum. 2003. T.5, № 7. S. 372-376

47. Shehtman M. M. Rukovodstvo po jekstragenital»noj patologii u beremennyh. M., 1999. S. 459-514.

Beremennost’ i pielonefrit edinstvennoy pochki | Petrova

Единственная почка может быть врожденной аномалией развития или остаться после удаления второй почки по поводу каких-либо заболеваний (пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь (МКБ), опухоли, травмы и т.д.). Чем бы ни была вызвана причина отсутствия почки, возможность сохранения беременности зависит прежде всего от состояния единственной оставшейся почки. Поэтому необходимо тщательное исследование ее функции, выявление наличия инфекции мочевыводящих путей. При сравнении частоты возникновения различных осложнений беременности у женщин с отсутствием заболеваний единственной почки и хроническим пиелонефритом было выявлено, что при наличии инфекции почки возрастает частота угрожающего выкидыша, преждевременных родов и увеличивается процент оперативного родоразрешения. Наличие инфекционного процесса в единственной функционирующей почке значительно осложняло течение и исходы беременности, но тщательное наблюдение, своевременная терапия и профилактика обострений пиелонефрита позволили добиться положительных исходов для матери и плода.

Единственная почка может быть врожденной аномалией развития или остаться после удаления второй почки по поводу каких-либо заболеваний (пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь (МКБ), опухоли, травмы и т.д.). Чем бы ни была вызвана причина отсутствия почки, возможность сохранения беременности зависит прежде всего от состояния единственной оставшейся почки. Поэтому необходимо тщательное исследование ее функции, выявление наличия инфекции мочевыводящих путей. Инфекционные заболевания мочевого тракта — серьезная проблема для врачей, занимающихся вопросами деторождения, охраны материнства и детства. Это заставляет более тщательно рассматривать вопросы профилактики, диагностики, лечения воспалительных заболеваний мочевых путей, особенно у беременных женщин [1]. В последние годы пиелонефрит вышел на второе место по частоте среди экстрагенитальных заболеваний у беременных, что определяет его значение среди факторов, влияющих на исходы беременности и родов для матери и плода [2]. Число беременных, больных пиелонефритом, имеет четкую тенденцию к росту. Так, если в 20-30-х годах он встречался у 5-7% беременных женщин, то в 80-90-х годах этот процент уже достигает 18-20 и более [3]. В целях изучения частоты возникновения, особенностей проявления пиелонефрита у женщин, имеющих единственную функционирующую почку, было проведено обследование 102 беременных. В группу вошли женщины с аплазией почки, нефрэктомией по поводу различных заболеваний, с первично или вторично сморщенной почкой (выделительная функция которой составляла менее 5% от нормы) и донорской почкой. 102 женщины имели в анамнезе 110 беременностей, 73 из которых были прерваны по медицинским показаниям в связи с обострением хронического пиелонефрита единственной почки. Лишь у 13% обследованных пациенток единственная почка не была поражена каким-либо заболеванием (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз). При анализе частоты различных заболеваний было выявлено существенное преобладание хронического пиелонефрита. Он наблюдался в 78,8% случаев, причем у женщин с аплазией почки — в 64% случаев, с нефрэктомией в анамнезе — в 80% и у каждой беременной со сморщенной почкой. Характер течения пиелонефрита во время беременности оценивали на основании динамического наблюдения показателей пробы Нечипоренко, посева мочи с подсчетом количества колоний, клинической картины (гипертермия, ознобы, боли в поясничной области, дизурические явления, положительный симптом Пастернацкого). Динамику клинико-лабораторных показателей исследовали на разных сроках беременности. У 40% женщин с хроническим пиелонефритом наблюдали ремиссию заболевания в течение беременности. Обострение заболевания в исследуемой группе наблюдали более чем в половине случаев (60%), из них у 16,7% — дважды. Тяжелее пиелонефрит проявлялся у женщин с нефрэктомией в анамнезе: обострения возникали значительно чаще (в 69,8% случаев) и протекали с более высокими цифрами лейкоцитурии, чем в других подгруппах. При обследовании в динамике беременности было выявлено, что больший процент обострений хронического пиелонефрита приходился на II и III триместры беременности. При сравнении частоты возникновения различных осложнений беременности у женщин с отсутствием заболеваний единственной почки и хроническим пиелонефритом было выявлено, что при наличии инфекции почки возрастает частота угрожающего выкидыша, преждевременных родов и увеличивается процент оперативного родоразрешения. Ранний и поздний токсикоз отмечен примерно с одинаковой частотой. Поскольку был обнаружен большой процент инфекционных осложнений, возникших во время беременности, было изучено их влияние на состояние плода и новорожденного. Внутриутробное инфицирование наблюдали почти у каждого третьего плода (26,3%). Обращало на себя внимание значительное увеличение частоты внутриутробного инфицирования при обострении пиелонефрита у матери (45,7%) по сравнению с ремиссией заболевания во время беременности (12,5%). При отсутствии инфекционного процесса в единственной почке инфицирование плода выявляли всего у 4,8% детей. На увеличение частоты развития внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП) обострение пиелонефрита влияние не оказало, хотя в целом частота ВЗРП в исследуемой группе женщин оказалась довольно высокой. При обострении хронического пиелонефрита внутриутробное инфицирование плода чаще выявляли в подгруппе с врожденным отсутствием почки (62,5%). Анализируя сроки возникновения обострений хронического пиелонефрита, было установлено, что обострение инфекции в I триместре беременности приводило к возникновению внутриутробной инфекции плода в 100% случаев, в то время как во II и III триместрах этот показатель был значительно ниже и составил 36,4 и 38,1% соответственно. При изучении различных форм течения пиелонефрита у обследованных женщин ни у одной из пациенток не было выявлено гнойно-деструктивных процессов (карбункул, пионефроз) в единственной почке, требующих хирургического вмешательства. Поэтому предпринимаемая терапия (антибактериальная, уросептическая, спазмолитическая, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, позиционная) приводила во всех случаях к успеху, несмотря на частые обострения пиелонефрита в динамике беременности. Основным компонентом лечения гестационного пиелонефрита являлась антибактериальная терапия, подбираемая с учетом чувствительности микроорганизмов и срока беременности. Препаратами выбора при лечении пиелонефрита являются полусинтетические пенициллины, которые могут применяться в течение всего гестационного процесса. Нами с успехом применялся препарат амоксиклав, являющийся антибиотиком широкого спектра действия, в состав которого входит амоксициллин и ингибитор бета-лактамаз клавулановая кислота. Данная комбинация обеспечивает более высокую бактерицидную активность препарата. При выборе доз препаратов исходили из данных о суммарной функциональной способности почки. При гипостенурии и снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 50-60 мл/мин дозы препаратов были снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и побочных эффектов. С целью дезинтоксикации применяли внутривенное капельное введение низкомолекулярных растворов (гемодез, реополиглюкин). Для десенсибилизации использовали небольшие дозы антигистаминных препаратов (диазолин, супрастин, тавегил и др.). Для улучшения оттока мочи применяли позиционную (коленно-локтевое положение) и спазмолитическую терапию (баралгин, но-шпа, цистенал и др.). Критерием излеченности гестационного пиелонефрита являлось исчезновение характерных клинических симптомов и отсутствие патологических изменений в анализах мочи при трехкратном ее исследовании. Ни одна беременность у наблюдаемых женщин не была прервана в связи с обострением хронического пиелонефрита единственной почки. Все больные подлежали обязательной госпитализации при рецидивах заболевания. При нормальном течении гестационного процесса беременные с единственной почкой были госпитализированы в плановом порядке дважды — в I триместре для обследования функционального состояния единственной почки и определения возможности пролонгирования беременности и в III триместре для осуществления контроля за функцией почки и подготовки женщины к родам (наблюдение за состоянием плода, выбор метода родоразрешения). Таким образом, наличие инфекционного процесса в единственной функционирующей почке значительно осложняло течение и исходы беременности, но тщательное наблюдение, своевременная терапия и профилактика обострений пиелонефрита позволили добиться положительных исходов для матери и плода.

1. Братчиков О.И., Охотников А.И. Тактика при гестационном пиелонефрите. Пленум правления Всеросс. общества урологов. М.,1996; 234-5.
2. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Шехтман М.М. Акушерская тактика при пиелонефрите у беременных. Там же. С. 248.
3. Patton J.P, Nash D.B, Abrutyn E. Med Clin N Amer 1991; 75 (2): 495-513.

Cited-By

Article Metrics

Refbacks

• There are currently no refbacks.

Эффективность лечения латентного дефицита железа у беременных с хроническим пиелонефритом

Цель исследования. Провести сравнительную оценку динамики показателей функционального, транспортного и железо-регуляторного фондов метаболизма железа у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом на фоне и без лечения препаратом железа (III) гидроксид полимальтозат и в отсутствие такой терапии.
Материал и методы. В исследование включены 119 беременных, у 52 из которых имелись ЛДЖ и хронический пиелонефрит (1-я группа), и 67 – с ЛДЖ без инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) – 2-я. В зависимости от лечения ЛДЖ или его отсутствия 52 пациентки 1-й группы и 67 – 2-й группы были разделены на подгруппы: 1А – 24 беременные с хроническим пиелонефритом с лечением ЛДЖ; 1Б – 28 беременных с хроническим пиелонефритом без лечения ЛДЖ; 2А – 31 беременная без ИМВП с лечением ЛДЖ; 2Б – 36 беременных без ИМВП без лечения ЛДЖ. Лечение ЛДЖ, или селективная профилактика МДЖ, заключалось в назначении препаратов железа беременным с ЛДЖ, установленном по данным лабораторного исследования показателей обмена железа
Результаты. Изучена динамика показателей функционального, транспортного и железо-регуляторного фондов метаболизма железа (гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, эритроцитарных индексов, сывороточного железа, растворимых рецепторов к трансферрину, коэффициента насыщения трансферрина железом, эритропоэтина и коэффициента адекватности продукции эритропоэтина) у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом на фоне лечения препаратом железа (III) гидроксид полимальтозат и в отсутствие такой терапии. Эффективность селективной профилактики манифестного дефицита железа (лечения ЛДЖ у беременных) зависит от уровня эндогенного эритропоэтина (ЭПО). У беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом при коэффициенте адекватности продукции ЭПО (КА ЭПО) ≤0,8 эффективность лечения составляет 70,9%, что существенно ниже, по сравнению с таковой у беременных с ЛДЖ без хронического пиелонефрита (93,55%) у которых КА ЭПО >0,8.
Заключение. Лечение ЛДЖ у беременных предупреждает развитие у них манифестного дефицита железа, в результате чего снижается частота развития плацентарной недостаточности и задержки роста плода.

беременность

латентный дефицит железа

хронический пиелонефрит

лечение латентного дефицита железа

селективная профилактика манифестного дефицита железа

растворимые рецепторы к трансферрину

эритропоэтин сыворотки

коэффициент адекватности продукции эр

1. Бурлев В.А. Воспалительный стресс: системный ангиогенез, белки острой фазы и продукты деструкции тканей у больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом. Проблемы репродукции. 2011; 5: 25–32.
2. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Орджоникидзе Н.В., Серов В.Н., Елохина Т. Б., Ильясова Н. А. Лечение беременных с латентным дефицитом железа. Российский вестник акушера-гинеколога. 2006; 1: 64–8.
3. Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2008. 46 с.
4. Сухих Г.Т., ред. Беременность и роды при заболеваниях мочевыводящих органов. Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., Панов В.О. и др. М.; 2009. 432 с.
5. Румянцев А.Г., Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д. Эритропоэтин в диагностике, профилактике и лечении анемий. М.; 2003. 447 с.
6. Сухих Г.Т., Протопопова Т.Т., ред. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц: Учебное пособие. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. М.; 2009, 80 с.
7. Хух Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. М.: Триада-Х; 2007. 73 с.
8. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. М.; 2000. 256 с.
9. Allen L. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71 (5): 1280–4.
10. Gambling L., Andersen H., McArdle H. Iron and copper, and their interactions during development. Biochem. Soc. Trans. 2008; 36 (6): 1258–61.
11. Gordon N. Iron deficiency and the intellect. Brain Dev. 2003; 25: 3–8.
12. Haram K., Nilsen S., Ulvik R. Iron supplementation in pregnancy – evidence and controversies. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001; 80: 683–8.
13. Lozoff B. Iron deficiency and child development. Food Nutr. Bull. 2007; 28 (4): 560–71.
14. Smiroldo S., Sacco S., Columbo F. et al. The role of infections in preterm labour. Book of abstracts 13th World Congress of Gynecological Endocrinology, Florence. Gynecol. Endocrinol. 2008; 24 (1): 158.
15. Suominen P., Punnonen K., Rajämaki A., Irjala K. Serum transferrin receptor and transferrin receptor-ferritin index identify healthy subjects with subclinical iron deficits. Blood. 1998; 92 (8): 2934–9.

Коноводова Елена Николаевна,доктор медицинских наук, старший научный сотрудник акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России
Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, 4, телефон: (495) 438-0988, e-mail: [email protected]
профессор кафедры семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр.2, телефон (495) 438-76-38
Тютюнник Виктор Леонидович,доктор медицинских наук, главный врач ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России
Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, 4, телефон: (495) 438-85-08, e-mail: [email protected]
Якунина Наталья Александровна,заочный аспирант ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России
Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, 4Телефон: (495) 438-2447, e-mail: [email protected]
Подымова Анна Александровна,соискатель кафедры семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр.2, телефон (495) 438-76-38 e-mail: [email protected]

Характеристика соматических дисфункций у беременных с хроническим пиелонефритом | Ненашкина

1. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009; 1200 с. Ajlamazjan Je. K., Kulakov V. I., Radzinskij V. E., Savel′eva G. M. Akusherstvo. Nacional′noe rukovodstvo [Obstetrics. National leadership]. M: GJeOTAR-Media; 2009; 1200 p.

2. Иремашвили В. В. Инфекции мочевыводящих путей: современный взгляд на проблему. Русский медицинский журнал. 2007; 29 (15): 2231–2236. Iremashvili V. V. Urinary tract infection: a modern view of the problem. Russian Medical Journal 2007; 29 (15): 2231–2236.

3. Шехман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-Х; 2005; 816 с. Shehman M. M. Rukovodstvo po jekstragenital′noj patologii u beremennyh [Manual on extragenital pathology in pregnant women]. M.: Triada-H; 2005; 816 р.

4. Dalzell J. E., Lefevre M. L. Urinary tract infection during pregnancy. Am Fam Physician 2000. 2000 Feb 1; 61 (3): 713–721.

5. Гуртовой Б. Л., Кулаков В. И., Воропаева С. Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Русфармамед; 1996; 140 с. Gurtovoj B. L., Kulakov V. I., Voropaeva S. D. Primenenie antibiotikov v akusherstve i ginekologii [The use of antibiotics in obstetrics and gynecology]. M.: Rusfarmamed; 1996; 140 p.

6. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: Статус презенс; 2011; 688 с. Radzinskij V. E. Akusherskaja agressija [Obstetric aggression]. M.: Status prezens; 2011; 688 p.

7. Абрамченко В. В. Классическое акушерство. Книга вторая. СПб: Нордмедиздат; 2008; 880 с. Abramchenko V. V. Klassicheskoe akusherstvo. Kniga vtoraja [Classical obstetrics. The second book]. SPb: Nordmedizdat; 2008; 880 p.

8. Ситель А. Б. Мануальная терапия. М.: Издатцентр; 1998; 304 c. Sitel′ A. B. Manual′naja terapija [Manual therapy]. M.: Izdatcentr; 1998; 304 p.

9. Белаш В. О., Мохов Д. Е. Методология клинического остеопатического обследования: Учебное пособие. СПб.: Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова; 2015; 64 с. Belash V. O., Mohov D. E. Metodologija klinicheskogo osteopaticheskogo obsledovanija: Uchebnoe posobie [Methodology of clinical osteopathic examination: a manual]. SPb.: Izdatel′stvo SZGMU im. I. I. Mechnikova; 2015; 64 s.

10. Мохов Д. Е., Белаш В. О., Кузьмина Ю. О., Лебедев Д. С., Мирошниченко Д. Б., Трегубова Е. С., Ширяева Е. Е., Юшманов И. Г. Остеопатическая диагностика соматических дисфункций: Клинические рекомендации. СПб.: Невский ракурс; 2015; 90 с. Mokhov D. E., Belash V. O., Kuz′mina Ju. O., Lebedev D. S., Miroshnichenko D. B., Tregubova E. S., Shirjaeva E. E., Yushmanov I. G. Osteopaticheskaja diagnostika somaticheskih disfunkcij: Klinicheskie rekomendacii [Osteopathic diagnosis of somatic dysfunctions: Clinical guidelines]. St. Petersburg: Nevskij rakurs; 2015; 90 p.

11. Scott J., Huskisson E. C. Graphic representation of pain. Pain 1976; Jun. 2 (2): 175–184.

Острый пиелонефрит при беременности — Консультант по терапии рака

Острый пиелонефрит при беременности

1. Что должен знать каждый врач

Клинические особенности и частота встречаемости

Острый пиелонефрит во время беременности осложняет до 2% всех беременностей и ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью матери и плода. Преждевременные роды, сепсис матери, почечная недостаточность и респираторный дистресс относятся к числу осложнений, связанных с острым пиелонефритом и компромиссом матери и плода.

Острый пиелонефрит является одним из наиболее частых показаний к госпитализации в дородовой период, оценивается примерно в 9,7% от всех показаний для госпитализации перед родами, и при постановке диагноза обычное лечение включает внутривенное введение жидкости и парентеральное введение антибактериальных средств, а также тщательный мониторинг баланса жидкости. Имеются некоторые данные в поддержку амбулаторного лечения беременных женщин с пиелонефритом, у которых нет признаков явного сепсиса и преждевременных схваток в первом и начале второго триместра, но большинство женщин с острым пиелонефритом во время беременности традиционно лечатся в стационаре.

При более высокой частоте сопутствующих осложнений пиелонефрита во время беременности, таких как преждевременные роды и острые респираторные нарушения, возникающих в третьем триместре по сравнению с более ранним сроком беременности, стационарное лечение считается стандартом лечения в третьем триместре.

Факторы риска

Физиологические и анатомические изменения, возникающие в результате беременности, предрасполагают женщин к ИМП в целом. Прогестерон вызывает расслабление гладкой мускулатуры почечных чашечек и мочеточников, вызывая дилатацию и застой.Кроме того, растущая матка вызывает механическое сдавливание мочеточников, особенно справа. Кроме того, механическое сжатие мочевого пузыря и расслабление мышечного тонуса детрузора, увеличивая объем остаточной мочи после мочеиспускания, способствуют более высокой предрасположенности к ИМП во время беременности. Глюкозурия и ощелачивание мочи также увеличивают риск ИМП. Физиологические и анатомические изменения во время беременности из-за воздействия прогестерона способствуют росту бактерий.

Сообщается, что бессимптомная бактериурия осложняет от 2% до 10% беременностей.Это один из самых сильных предикторов развития острого пиелонефрита у беременных, повышающий риск этого осложнения в 20-30 раз. По этой причине исторически лечили бессимптомную бактериурию. Однако более современные исследования поставили эту парадигму под сомнение. В крупном рандомизированном контролируемом исследовании, в котором участвовали более 4200 женщин в Нидерландах на предмет бессимптомной бактериурии, была обнаружена низкая общая частота пиелонефрита при отсутствии лечения (2,4% против 0,6%). Хотя у женщин, не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии, вероятность развития пиелонефрита во время беременности в четыре раза выше, авторы отмечают, что низкая общая частота этого осложнения ставит под сомнение рутинную политику скринингового лечения бессимптомной бактериурии во время беременности.

Более того, у женщин с анатомическими дефектами мочевыводящих путей, такими как несостоятельность пузырно-уретральных клапанов, может развиться рефлюкс мочи, который предрасполагает к ИМП. Наличие почечных камней также создает хорошую среду для роста бактерий. Такие заболевания, как сахарный диабет, нейрогенный мочевой пузырь (например, из-за травмы спинного мозга), серповидно-клеточная анемия и другие особенности, являются факторами риска развития ИМП.

Хотя заболевание почек у матери встречается реже, его следует рассматривать как предрасполагающий признак к острому пиелонефриту.Диагноз материнской системной красной волчанки, хронического гломерулонефрита, поликистоза почек у взрослых, хронического пиелонефрита и трансплантации почек — все это связано с острым пиелонефритом во время беременности.

Другими факторами риска, выявленными в ретроспективном обзоре 242 небеременных женщин в возрасте 18-49 лет с пиелонефритом, являются частота половых контактов в предыдущие 30 дней, недавнее использование спермицидов, недавние ИМП и недавнее недержание мочи. Интересно, что женщины с более низким социально-экономическим статусом подвержены повышенному риску ИМП и острого пиелонефрита.Большинство данных об ИМП подтверждают восходящий тип инфекции от ИМП нижних отделов к пиелонефриту.

2. Диагностика и дифференциальный диагноз

Установление диагноза

Клинические признаки и симптомы острого пиелонефрита включают типичные проявления ИМП, включая дизурию, частоту, позывы к позывам, гематурию и надлобковую боль. Кроме того, классические симптомы со стороны верхних мочевыводящих путей, включая боль в боку или спине, могут сопровождаться системными симптомами (например,грамм. лихорадка, озноб, боли в животе, тошнота и рвота). Обычно присутствуют клинические признаки лихорадки, болезненности реберно-позвоночного угла (CVAT) с лейкоцитозом или без него. Однако потенциальной ошибкой в ​​диагнозе является то, что он может проявляться неспецифическими симптомами. Следовательно, клинический индекс подозрения на ИМП у беременных должен быть высоким.

Диагностические критерии и тесты

Общий анализ мочи и посев мочи — это первые тесты, которые следует выполнять женщинам с клиническими признаками и симптомами ИМП (наиболее тяжелой формой ИМП является острый пиелонефрит).Анализ мочи на наличие лейкоцитарной эстеразы и нитритов часто бывает положительным, с чувствительностью и специфичностью для комбинации 92% и 95% соответственно. Диагноз подтверждается последними посевами мочи, полученными обычно при чистом улове в середине потока, но иногда при катетеризации уретры и, реже, при надлобковой аспирации

Согласно консенсусному определению пиелонефрита, принятому Американским обществом инфекционных болезней (IDSA), количество колоний, превышающее или равное 100 000 КОЕ / мл в очищенных от улова образцах, приемлемо для использования в исследованиях противомикробной терапии и обеспечивает чувствительность 90- 95%.Одна или две бактерии на поле сильного увеличения на катетеризованном образце мочи или более 20 бактерий на поле высокого увеличения на центрифугированной мочи тесно коррелируют с бактериями более 100000 КОЕ / мл в посеве мочи. Пиурия или наличие лейкоцитарных цилиндров также соответствуют диагнозу. ISDA также определило бессимптомную бактериурию, превышающую 100 000 КОЕ / мл, и если ее не лечить, она может приводить к 40% случаев пиелонефрита.

В дополнение к анализу мочи и посеву мочи, лабораторная оценка должна включать полный подсчет клеток крови с дифференциалом для оценки лейкоцитоза и анемии, а также оценку химического состава сыворотки.Электролитные нарушения также являются обычным явлением и требуют коррекции. Мониторинг уровней лактатдегидрогеназы в сыворотке является обычной практикой и используется для оценки гемолиза, связанного с гемолизом, опосредованным эндотоксином. Отмечена преходящая почечная недостаточность.

По предыдущим оценкам, у четверти женщин с острым пиелонефритом во время беременности развивается почечная недостаточность, но более поздние исследования показывают, что этот показатель может быть ниже (2%), возможно, из-за более раннего обращения за лечением и внутривенного введения жидкости.По мере исчезновения острой инфекции следует ожидать спонтанного разрешения нарушения функции почек, хотя есть некоторые свидетельства того, что у меньшинства женщин будет необратимая почечная недостаточность после приступа пиелонефрита во время беременности.

Кроме того, посев крови часто делают, когда у пациента появляются признаки и симптомы острого пиелонефрита. Тем не менее, есть доказательства, чтобы бросить вызов этой практике, поскольку большинство микробов, выделенных из посевов крови, аналогичны микробам, выделенным из посевов мочи.

В ретроспективном исследовании 391 пациентки с пиелонефритом во время беременности только 6% пациенток потребовали изменения антибактериальной терапии, чаще всего из-за стойкой гипертермии и не коррелировали с результатами посева мочи или крови. Смена лечения только из-за бактериемии произошла только в 1% случаев. Ограниченная полезность рутинных культур в клиническом ведении пациентов предполагала, что уход за пациентами не будет поставлен под угрозу в их отсутствие. Недавний метаанализ не выявил качественных рандомизированных контролируемых испытаний, оценивающих пользу или против использования обычных посевов крови при лечении острого пиелонефрита во время беременности.До тех пор, пока не появятся хорошо спланированные рандомизированные контролируемые испытания, существуют доказательства того, что посев крови можно проводить только в том случае, если у пациента лихорадка выше 39 ° C, имеется подозрение на сепсис или серьезные сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет или респираторный дистресс-синдром. .

Другие возможные диагнозы

Острый пиелонефрит у беременных — это диагноз, который ставится без визуализации. Однако, если у пациента продолжает повышаться температура более чем через 72 часа после поступления в стационар и назначены соответствующие парентеральные антибиотики, следует провести ультразвуковое исследование почек для выявления нефролитиаза или абсцесса почек.Внутривенная пиелография также является радиологическим методом, который исторически использовался для помощи в диагностике анатомических или функциональных нарушений мочевыводящих путей; Компьютерная томография мочевыводящих путей с минимальным количеством экспозиций, полученным для минимизации воздействия ионизирующего излучения на плод, пришла на смену внутривенной пневмонии. Реже используется магнитно-резонансная томография для оценки обструкции мочевыводящих путей.

3. Менеджмент

Стандартным подходом к лечению острого пиелонефрита у беременных является госпитализация и введение внутривенной гидратации, жаропонижающих средств и парентеральной антимикробной терапии.В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать одну антибактериальную схему, хотя следует учитывать особенности устойчивости к противомикробным препаратам в данной больнице.

По мере того, как все больше микроорганизмов становятся устойчивыми к противомикробной терапии, врачи сталкиваются с дополнительными проблемами лечения. Имеются некоторые данные в поддержку амбулаторного лечения острого пиелонефрита беременных с гестационным возрастом менее 24 недель при условии, что эти женщины относительно здоровы и не проявляют признаков или симптомов респираторной недостаточности или сепсиса.Однако клиницист должен быть предупрежден о растущей резистентности к обычным схемам перорального приема антибиотиков.

В 2005 г. Североамериканский союз по инфекциям мочевыводящих путей (NAUTICA) сообщил о чувствительности амбулаторных изолятов уропатогенов к антибиотикам, обычно используемым для лечения инфекций мочевыводящих путей. Одна тысяча девятьсот девяносто изолятов из мочи были получены из 41 центра в США и Канаде. На долю E. coli приходилось 57,5% всех изолятов мочи амбулаторных пациентов с Klebsiella pneumoniae (12.4%), Enterococcus spp. (6,6%) и Proteus mirabilis (5,4%), составляющие оставшееся большинство.

Среди всех изолятов 45,9% были устойчивы к ампициллину, 20,4% — к SMX / TMP, 14,3% — к нитрофурантоину, 9,7% — к ципрофлоксацину и 8,1% — к левофлоксацину. Подобные результаты были продемонстрированы в недавнем крупном одноцентровом исследовании, проведенном в Австралии, в котором оценивались изоляты мочи 230 случаев пиелонефрита и более 30 000 неосложненных ИМП. Более 90% случаев пиелонефрита и 66% ИМП были приписаны E.coli. Klebsiella, Enterococcus и Proteus spp. представляли большинство других изолятов. Примерно 50% всех изолятов мочи были устойчивы к ампициллину и 30% — к SMX / TMP. Амбулаторное лечение острого пиелонефрита при беременности сроком более 24 недель, по-видимому, имеет ограниченную применимость и поэтому не рекомендуется.

Противомикробные препараты следует начинать сразу после анализа мочи и посева мочи. Производные амино- и карбоксипенициллина, уреидопенициллины и цефалоспорины обладают хорошими профилями безопасности при беременности (большинство из них — U.S. Категория B Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) и имеют хорошее проникновение с мочой. Ампициллин исторически был препаратом выбора при остром пиелонефрите во время беременности из-за минимального риска для матери и плода, низкой стоимости и хороших концентраций в моче, но в последнее время он имел высокую частоту резистентности, особенно у некоторых штаммов E. coli. В настоящее время цефазолин заменил ампициллин в качестве основного антибиотика широкого спектра действия и имеет дополнительное преимущество в виде рентабельности.

Гентамицин (аминогликозид) обладает способностью реабсорбироваться в почечной ткани, а также оказывает желаемый эффект связывания в проксимальном эпителии собирательных канальцев.Тем не менее, прием этого препарата следует тщательно взвесить с учетом риска ототоксичности, а также того факта, что он относится к категории C и может вызывать тератогенные эффекты, хотя истинных случаев глухоты после воздействия гентамицина выявлено не было.

Кроме того, есть доказательства того, что любая токсичность, связанная с использованием гентамицина, зависит от дозы. Следовательно, учитывая, что гентамицин имеет узкий терапевтический индекс, который необходимо контролировать, необходимо получать регулярные уровни гентамицина в сыворотке крови матери для обеспечения терапевтических уровней.Каждому пациенту с почечной недостаточностью следует вводить гентамицин перорально.

Существует ряд антимикробных препаратов, которых следует избегать во время беременности, несмотря на их полезность у небеременных популяций для лечения ИМП. Класс антибиотиков, известный как тетрациклины, противопоказан при беременности из-за их хелатирующих свойств кальция, что приводит к обесцвечиванию зубов плода и подавлению роста костей. Фторхинолоны отлично проникают в мочу, но также противопоказаны при беременности из-за риска артропатии плода.

Внутривенную противомикробную терапию рекомендуется продолжать в среднем в течение 48 часов, а затем переходить на пероральные антибиотики с целевой продолжительностью пероральной терапии 10-14 дней.

Начало эмпирических парентеральных антибиотиков должно привести к клиническому улучшению симптомов, а приступы лихорадки должны исчезнуть в течение нескольких дней. Колебания температуры могут быть весьма заметными на начальном этапе лечения, диапазон температур варьируется от гипотермии до лихорадки.Однако, если ни один из критериев не соблюдается, заслуживает дополнительной оценки. Посев мочи, полученный до начала антибактериальной терапии, следует оценить на предмет адекватности антимикробного покрытия и, при необходимости, внести соответствующие изменения в выбор антибиотиков.

Кроме того, пациента следует обследовать на предмет наличия других источников инфекции, анатомических аномалий мочевыводящих путей, включая нефролитиаз, и основных патологических процессов, которые могут препятствовать адекватному ответу на терапию.

Тщательное наблюдение за респираторным статусом матери во время лечения острого пиелонефрита является обязательным. Необходимо осторожное введение жидкостей для внутривенного введения при внимательном наблюдении за жидкостным балансом во избежание перегрузки жидкостью. Отек легких, связанный с острым пиелонефритом во время беременности, проявляется симптомами одышки, тахипноэ и низкой сатурации кислорода.

Точно так же необходимо пристальное наблюдение за другими жизненно важными показателями матери, чтобы оценить наличие системного воспалительного синдрома или сепсиса.Гипотония, тахикардия и низкий диурез могут быть связаны с острым пиелонефритом во время беременности. Соответствующее лечение в основном является поддерживающим и может включать прессорную поддержку. При этом инфекционном осложнении беременности инвазивный кардиологический мониторинг требуется редко.

При подозрении на респираторный компромисс важна оценка баланса жидкости в сочетании с оксиметрией, оценкой газов артериальной крови и рентгенографией грудной клетки. Дыхательная недостаточность является потенциально опасным для жизни осложнением острого пиелонефрита во время беременности и редко встречается в сочетании с острым пиелонефритом у небеременных лиц.

При подозрении на почечную недостаточность тщательное наблюдение за соотношением белок / креатинин в суточной моче или точечным соотношением белок / креатинин мочи можно проводить последовательно на протяжении всей беременности и после родов.

4. Осложнения

Острый пиелонефрит во время беременности имеет осложнения как у матери, так и у плода.

Анемия — наиболее частое осложнение, связанное с заболеванием, которое встречается примерно у 25% пациентов. Обычно в переливании крови нет необходимости, и достаточно тщательного контроля гемоглобина и гематокрита.Этиология этого — гемолиз из-за эндотоксемии.

Заболеваемость бактериемией составляет примерно 15-20% женщин с пиелонефритом. Уросепсис — потенциально смертельное осложнение, возникающее в результате бактериемии. Патогенез уросепсиса опосредуется эндотоксином, присутствующим в клеточной стенке грамотрицательных бактерий. Эти эндотоксины вызывают каскадный ответ цитокинов, гистамина и брадикининов. Эти воспалительные молекулы вызывают повреждение эндотелия капилляров, расширение сосудов, что приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и состоянию высокого сердечного выброса.

Серьезным осложнением уросепсиса является септический шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), и эти пациенты требуют тщательного наблюдения в отделении интенсивной терапии, часто с катетеризацией легочной артерии. Основным методом лечения является инфузионная реанимация при тщательной проверке адекватности покрытия антимикробными препаратами. Для поддержания систолической перфузии к конечным органам и адекватного диуреза могут потребоваться такие прессоры, как дофамин. В случае ДВС-синдрома необходимо незамедлительно начать соответствующие переливания продуктов крови и мониторинг коагулопатий.

Еще одно потенциально смертельное осложнение заболевания — дыхательная недостаточность. О частоте респираторной недостаточности сообщается у 2-8% всех беременных с острым пиелонефритом. Клиническая картина включает одышку, тахипноэ и гипоксию. На снимках грудной клетки простой снимок покажет отек легких. С этим состоянием можно справиться с помощью дополнительной кислородной терапии, тщательного баланса жидкости и диуреза. Однако может легко развиться необходимость в искусственной вентиляции легких.

В одном ретроспективном исследовании ОРДС чаще диагностировался у женщин, получавших терапию b-симпатомиметическими токолитиками и получавших чрезмерную внутривенную гидратацию. Это особенно сложный аспект, потому что одно из осложнений острого пиелонефрита во время беременности, преждевременные роды, лечится токолитиками, что может привести к другому осложнению дыхательной недостаточности.

Рецидивирующий пиелонефрит встречается примерно у 8-20% женщин до родов.При обсуждении рецидива инфекции необходимо учитывать возможность необратимого поражения почек. Частоту рецидивов можно снизить за счет тщательного наблюдения за рецидивирующей инфекцией после лечения и использования супрессивной терапии. Риск преждевременных родов и родов, связанных с пиелонефритом во время беременности, трудно установить, особенно потому, что роды могут не произойти во время госпитализации по поводу острого заболевания, а факторы риска пиелонефрита и преждевременных родов совпадают.

Из 368 женщин, родивших в больнице Паркленд с историей пиелонефрита во время беременности, 19/368 (5%) родили менее 37 недель, и только 4/368 (1%) родили преждевременно во время госпитализации по поводу острого пиелонефрита. Хотя у большинства из них не будет родов, у большинства женщин с пиелонефритом во втором и третьем триместрах будут наблюдаться сокращения матки; поэтому к угрозе преждевременных родов относятся серьезно. Другое недавно опубликованное исследование связывает более высокий процент преждевременных родов с пиелонефритом по сравнению с исследованием Parkland Hospital.Это можно объяснить сложностью оценки каждого результата в отдельности, поскольку факторы риска преждевременных родов часто совпадают с факторами риска острого пиелонефрита. Необходимо провести дополнительные исследования для независимого выяснения каждого фактора риска преждевременных родов.

Несмотря на наличие сокращений матки, изменения шейки матки часто незначительны или отсутствуют. Было предложено использовать токолитическую терапию только для тех пациентов, у которых действительно наблюдаются изменения шейки матки, поскольку токолиз может усугубить реакцию на эндотоксемию и предрасположить беременных женщин к отеку легких и дыхательной недостаточности.

5. Прогноз и исход

При своевременной диагностике и лечении острого пиелонефрита во время беременности большинство результатов для матери и плода благоприятны. Если после начала внутривенной гидратации жидкости, парентерального введения антибиотиков и мониторинга жидкостного статуса у пациентки нет лихорадки более 48 часов и наблюдается улучшение симптомов, ее выписывают домой с амбулаторным завершением приема пероральных антибиотиков в общей сложности на 2 недели. По завершении курса лечения антибиотиками необходимо отправить посев мочи в качестве теста на излечение.

Исторические данные показали, что острый пиелонефрит осложняет до 2% беременностей. Более свежие данные из больниц Kaiser Permanente в Южной Калифорнии показывают, что частота диагнозов пиелонефрита ниже в этой интегрированной системе здравоохранения и составляет всего 0,5%, что значительно меньше частоты выписки из национальных больниц, составляющей 12,8%. Частично это может быть связано с социально-экономическими особенностями беременных женщин, которым была оказана дородовая помощь в рамках этой системы, улучшенным эпиднадзором и клинической бдительностью в отношении пиелонефрита.

Кроме того, пациентке следует продолжать антибиотикопрофилактику до конца беременности и ежемесячно проводить посев мочи для контроля рецидива острого пиелонефрита. Опять же, частота рецидивов составляет примерно 8-20%. Существует вероятность долгосрочной почечной недостаточности после однократного приступа острого пиелонефрита во время беременности, но эта вероятность низка.

Заболеваемость матери и плода существенно не различается между первым и вторым / третьим триместрами, и острый пиелонефрит в первом триместре следует лечить на ранней стадии и агрессивно, чтобы предотвратить компромисс между матерью и плодом.

6. Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению

Арчабальд, KL, Фридман, A, Рейкер, Калифорния, Андерсон, BL. «Влияние триместра на заболеваемость острым пиелонефритом у беременных». Am J Obstet Gynecol. т. 201. 2009. С. 1-4. (Этот отчет характеризует частоты, с которыми встречаются сопутствующие заболевания, связанные с острым пиелонефритом во время беременности. Очевидно, что существует больше заболеваний, связанных с увеличением гестационного возраста.)

Бакак, С.Дж., Каллаган, В.М., Дитц, П.М., Кроуз, К. «Госпитализации в связи с беременностью в США, 1999–2000 гг.». Am J Obstet Gynecol. т. 192. 2005. С. 592-7.

Бахман, JW, Heise, RH, Naessens, JM, Timmerman, MG. «Исследование различных тестов для выявления бессимптомных инфекций мочевыводящих путей у акушерских групп». JAMA. т. 270. 1993. pp. 1971-4.

Бейтс, Д.В., Кук, Е.Ф., Гольдман, Л., Ли, Т.Х. «Прогнозирование бактериемии у госпитализированных пациентов.Перспективно проверенная модель ». Ann Intern Med. т. 113. 1990. С. 495-500.

Кэмпбелл-Браун, М., Макфадьен, И. Р., Сил, Д. В., Стефенсон, М. «Имеет ли смысл обследование на бактериурию во время беременности». Br Med J (Clin Res Ed). т. 294. 1987. С. 1579–82.

Чен, Ю., Ницан, О., Салиба, В. «Необходимы ли посевы крови при ведении женщин с осложненным пиелонефритом». J Заражение. т. 53. 2006. С. 235-40.

Кокс, С.М., Шелберн, П., Мейсон, Р., Гасс, С., Каннингем, Ф.Г.«Механизмы гемолиза и анемии при остром дородовом пиелонефрите». Am J Obstet Gynecol. т. 164. 1991. С. 587–90. (В этом отчете описывается этиология анемии, связанной с острым пиелонефритом во время беременности. Приблизительно 25% случаев острого пиелонефрита во время беременности осложняются этим гематологическим отклонением.)

Gilstrap, LC, Cunningham, FG, Whalley, PJ. «Острый пиелонефрит у беременных: антероспективное исследование». Obstet Gynecol. т. 57. 1981. С. 409-13. (Это считается одним из основополагающих отчетов об этом осложнении беременности и описывает его демографические характеристики, факторы риска и связанные с ними осложнения.)

Гоми, Х., Гото, И, Лаопайбун, М., Усуи, Р., Мори, Р. «Регулярные посевы крови при лечении пиелонефрита во время беременности для улучшения результатов». Кокрановская база данных систематических обзоров. т. CD009216. 2015. (В этом обзоре не было обнаружено ни одного хорошо спланированного рандомизированного контролируемого исследования, в котором можно было бы предположить, что обычные посевы крови следует или не следует использовать при лечении острого пиелонефрита.)

Грэм, Дж. М., Оширо, Б. Т., Бланко, Дж. Д., Маги, КП. «Сокращения матки после антибактериальной терапии пиелонефрита при беременности». Am J Obstet Gynecol. т. 168. 1993. С. 577-80.

Грир, LG, Робертс, ЮАР, Шеффилд, Джерси. «Резистентность к ампициллину и различия в исходах при остром дородовом пиелонефрите». Infect Dis Obstet Gynecol. т. 2008. 2008. С. 8

.

Hart, A, Nowicki, BJ, Reisner, B. «Ампициллин-резистентная кишечная палочка при гестационном пиелонефрите: повышенная частота встречаемости и связь с фактором колонизации Dr adhesin». J Infect Dis. т. 183. 2001. С. 183-1526.

Хоун, Т.Р., Скоулз, Д., Ван, Х. «Генетические вариации врожденного иммунного ответа мочевыводящих путей человека и бессимптомная бактериурия у женщин». PLoS.One. т. 4. 2009. pp. E8300

.

Хилл, Дж. Б., Шеффилд, Дж. С., Макинтайр, Д. Д., Вендел, Г. Д.. «Острый пиелонефрит при беременности». Акушерско-гинекологический .. vol. 105. 2005. С. 18–23. (Это описание частоты острого пиелонефрита во время беременности и связанных с ним осложнений в большом центре города в Далласе, штат Техас.В нем представлен современный взгляд на это часто встречающееся осложнение беременности.)

Дженкинс, Р. Д., Фенн, Дж. П., Матсен, Дж. М.. «Обзор микроскопии мочи на бактериурию». JAMA. т. 255. 1986. pp. 3397-403.

Джонсон-младший. «Факторы вирулентности при инфекции мочевыводящих путей, вызванной Escherichia coli». Clin Microbiol Rev. vol. 4. 1991. С. 80–128.

Джолли, JA, Ким, S, Wing, DA. «Острый пиелонефрит и связанные с ним осложнения во время беременности в 2006 г. в больницах США». J Matern Fetal Neonatal Med. т. 25. 2012 декабрь, стр. 2494-8.

Бренда М., Каземир, Фиона Н., Конингстайн, Кэролайн, Шнебергер, Алевейн, Отт, Патрик М., Боссайт, Эстериек де, Миранда, Татьяна Е., Фогельванг, Корин Дж. М., Верхувен, Йосе, Лангенвельд, Мэллори, Войски, Мартийский Oudijk, Jeanine EM, van der Ven, Manita TW, Vlegels, Petra N, Kuiper, Nicolette, Feiertag, Eva, Pajkrt, Christianne JM, de Groot, Ben WJ, Mol, Suzanne E, Geerlings. «Последствия леченной и нелеченной бессимптомной бактериурии во время беременности для матери и новорожденного: проспективное когортное исследование со встроенным рандомизированным контролируемым исследованием». Lancet Infect Dis. т. 15. 2015. С. 1324–33.

Lenke, RR, VanDorsten, JP, Schifrin, BS. «Пиелонефрит во время беременности: проспективное рандомизированное исследование по предотвращению рецидивов заболевания с целью оценки супрессивной терапии нитрофурантоином и тщательного наблюдения». Am J Obstet Gynecol. т. 146. 1983. С. 953-7. (Это важное сравнительное исследование подчеркивает важность подавления антибиотиками на протяжении всей беременности после лечения острого пиелонефрита во время беременности, с почти 30% снижением частоты положительных культур мочи у женщин, получавших профилактику, по сравнению с женщинами без нее.)

Лукас, MJ, Каннингем, FG. «Мочевые инфекции при беременности». Clin Obstet Gynecol. т. 36. 1993. pp. 855–68.

Lundstedt, AC, Leijonhufvud, I, Ragnarsdottir, B. «Унаследованная предрасположенность к острому пиелонефриту: семейное исследование инфекции мочевыводящих путей». J Infect Dis. т. 195. 2007. С. 195-1227.

MacMillan, MC, Grimes, DA. «Ограниченная полезность посева мочи и крови при лечении пиелонефрита во время беременности». Obstet Gynecol. т. 78. 1991. pp. 745-8.

McMurray, BR, Wrenn, KD, Wright, SW. «Полезность посевов крови при пиелонефрите». Am J Emerg Med. т. 15. 1997. С. 137-40.

Миллар, LK, Debuque, L, Wing, DA. «Частота сокращений матки при лечении пиелонефрита у беременных и последующий риск преждевременных родов». J Perinat Med. т. 31. 2003. С. 41-6.

Миллар, Луизиана, Крыло, Округ Колумбия, Пол, Р.Х., Граймс, Округ Колумбия. «Амбулаторное лечение пиелонефрита у беременных: рандомизированное контролируемое исследование». Obstet Gynecol. т. 86. 1995. pp. 560-4. (Это первое из двух рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих полезность амбулаторного лечения острого пиелонефрита во время беременности. Результаты показывают, что этот подход может быть использован в отдельных случаях, когда у женщин отсутствуют внешние признаки сепсиса или угрозы прерывания беременности, но что многие женщины не соответствуют критериям по этим и другим причинам, включая непереносимость перорального приема и перорального приема лекарств.)

Mittal, P, Wing, DA.«Инфекции мочевыводящих путей при беременности». Clin Perinatol. т. 32. 2005. С. 749–64.

Mobley, HL, Island, MD, Massad, G. «Детерминанты вирулентности уропатогенных Escherichia coli и Proteus mirabilis». Kidney Int Suppl. т. 47. 1994. pp. S129-36.

Nahum, GG, Uhl, K, Kennedy, DL. «Использование антибиотиков во время беременности и кормления грудью: что известно и что неизвестно о тератогенных и токсических рисках». Obstet Gynecol. т. 107. 2006. С. 1120–38.

Niebyl, JR. «Антибиотики и другие противоинфекционные средства при беременности и кормлении грудью». Am J Perinatol. т. 20. 2003. С. 405-14.

Подымов, Т., Август, П., Акбари, А. «Ведение почечной недостаточности во время беременности». Obstet Gynecol Clin North Am. т. 37. 2010. С. 195–210.

Аджай, Прабху, Питер, Тейлор, Пэм, Конечны, Марк, А. «Браун. Пиелонефрит: каковы современные возбудители и чувствительность к антибиотикам ». Нефрология. т. 18. 2013. С. 463-467.

Робертсон, А.В., Дафф, П. «Тесты на нитриты и лейкоцитарные эстеразы для оценки бессимптомной бактериурии у акушерских пациентов». Obstet Gynecol. т. 71. 1988. С. 878–81.

Рубин, Р.Х., Шапиро, Э.Д., Андриоле, В.Т., Дэвис, Р.Дж., Штамм, В.Е. «Оценка новых противоинфекционных препаратов для лечения инфекции мочевыводящих путей. Американское общество инфекционных болезней и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов ». Clin Infect Dis. т. 15. 1992. С. S216-27.

Scholes, D, Hooton, TM, Roberts, PL. «Факторы риска, связанные с острым пиелонефритом у здоровых женщин». Ann Intern Med. т. 142. 2005. С. 142-20.

Шеффилд, Джерси, Каннингем, ФГ. «Инфекция мочевыводящих путей у женщин». Obstet Gynecol. т. 106. 2005. С. 1085–92. (В этом отчете обо всех инфекциях мочевыводящих путей у женщин есть раздел, посвященный ИМП во время беременности. Этиология, факторы риска, связанные с ними осложнения и исходы подробно описаны в этом отчете.)

Thanassi, M. «Полезность посевов мочи и крови при пиелонефрите». Acad Emerg Med. т. 4. 1997. С. 797-800.

Тауэрс, К.В., Каминскас, К.М., Гарите, Т.Дж., Наджотт, депутат, Дорчестер, В. «Легочная травма, связанная с дородовым пиелонефритом: можно ли идентифицировать пациентов из группы риска». Am J Obstet Gynecol. т. 164. 1991. pp. 974-8. (Это оригинальное описание для оценки факторов риска развития повреждения легких, связанного с острым пиелонефритом во время беременности.Факторы риска включают пожилой гестационный возраст, использование бета-миметических токолитических агентов и наличие Klebsiella pneumoniae в качестве возбудителя.)

Веласко, М., Мартинес, Дж. А., Морено-Мартинес, А. «Посев крови для женщин с неосложненным острым пиелонефритом: необходимы ли они». Clin Infect Dis. т. 37. 2003. С. 1127-30.

Уолли, П.Дж., Каннингем, Ф.Г., Мартин, Ф.Г. «Преходящее нарушение функции почек, связанное с острым пиелонефритом беременности». Obstet Gynecol. т. 46. ​​1975. С. 174-7.

Видмер, М., Лопес, И., Гюльмезоглу, А.М., Миннини, Л., Роганти, А. «Продолжительность лечения бессимптомной бактериурии во время беременности». Кокрановская база данных систематических обзоров. т. CD000491. 2015.

Wing, DA, Fassett, MJ, Getahun, D. «Острый пиелонефрит во время беременности: 18-летний ретроспективный анализ». Am J Obstet Gynecol. т. 210. 2014. С. e1-6.

Wing, DA, Hendershott, CM, Debuque, L, Millar, LK.«Рандомизированное испытание трех схем антибиотиков для лечения пиелонефрита у беременных». Obstet Gynecol. т. 92. 1998. pp. 249-53.

Wing, DA, Hendershott, CM, Debuque, L, Millar, LK. «Амбулаторное лечение острого пиелонефрита при беременности после 24 недель». Obstet Gynecol .. vol. 94. 1999. pp. 683-8. (Это второе из серии рандомизированных контролируемых исследований того же учреждения, оценивающих полезность амбулаторного лечения острого пиелонефрита при беременности после достижения жизнеспособности плода через 24 недели.Подавляющее большинство женщин не подходят для этого подхода к лечению, и многие женщины демонстрируют состояния, которые в конечном итоге потребуют госпитализации. Этот отчет продемонстрировал, что полезность амбулаторного лечения острого пиелонефрита при беременности после 24 недель гестации ограничена.)

Wing, DA, Park, AS, Debuque, L, Millar, LK. «Ограниченное клиническое применение посевов крови и мочи при лечении острого пиелонефрита во время беременности». Am J Obstet Gynecol. т. 182. 2000. С. 1437-40. (В этом отчете описывается ограниченная клиническая применимость посевов крови и мочи при лечении острого пиелонефрита во время беременности. Положительные результаты посевов крови получают нечасто, а когда бактериальный изолят идентифицируется из посевов крови, он редко отличается от уропатогенного изолята. )

Жанель Г.Г., Хисанага Т.Л., Лайнг, Нью-Мексико. «Устойчивость к антибиотикам у амбулаторных изолятов мочи: окончательные результаты Североамериканского совместного альянса по инфекциям мочевыводящих путей (NAUTICA)». Int J Antimicrob Agents. т. 26. 2005. С. 26–380.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Инфекции мочевыводящих путей при беременности: основы практики, патофизиология, этиология

Автор

Раиса О Платте, доктор медицинских наук Ассистент урогинекологии, отделение акушерства и гинекологии, Geisinger Health System

Раиса О Платте, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской медицинской ассоциации, AAGL, Американского урогинекологического общества, Международное общество по борьбе с недержанием мочи

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Соавтор (ы)

Кристал Рейнольдс, DO, MHSA Врач-резидент, Отделение акушерства и гинекологии, Spectrum Health, Медицинский колледж Университета штата Мичиган

Кристал Рейнольдс, DO, MHSA является членом следующих медицинских обществ: Американского конгресса акушеров и Гинекологи, Американская медицинская ассоциация, Общество медицины матери и плода

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS Профессор хирургии, отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси; Консультант, Медицинский центр Университета Теннесси

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского общества репродуктивной медицины, Американской ассоциации урологов, Общества сексуальной медицины Северной Америки, Общества мужской репродукции и урологии, Общество изучения мужской репродукции, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие информации: выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Endo.

Дополнительные участники

Дж. Стюарт Вольф, младший, доктор медицинских наук, FACS Дэвид А. Блум, профессор урологии, доцент кафедры урологической хирургии, директор отделения эндоурологии и каменной болезни, отделение урологии, Медицинская школа Мичиганского университета

Дж. Стюарт Вольф, Младший, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Католическая медицинская ассоциация, Эндоурологическое общество, Инженерное и урологическое общество, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов, Общество урологической онкологии, Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Эмили Кэтрин Джонсон, доктор медицины, магистр здравоохранения Руководитель отдела клинических исследований, лечащий врач отделения урологии, Детская больница Энн и Роберта Х. Лурье в Чикаго; Доцент кафедры урологии, доцент Центра медицинских исследований Института общественного здравоохранения и медицины Северо-Западного университета, Медицинская школа Файнберга

Эмили Кэтрин Джонсон, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, американская Урологическая ассоциация, Национальная медицинская ассоциация, Общество женщин-урологов

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Благодарности

Гамаль Мостафа Гонием, доктор медицины, FACS Профессор урологии, руководитель отделения женской урологии, реконструктивной хирургии таза и дисфункции мочеиспускания, отделение урологии, Калифорнийский университет, Ирвин, медицинский факультет

Гамаль Мостафа Гонием, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американского урогинекологического общества, Американской урологической ассоциации, Международного общества недержания мочи, Международной ассоциации урогинекологов и Общества уродинамики и женской урологии

Раскрытие: Astellas Honoraria Выступление и обучение; Плата за консультацию по колопластике Членство в Совете директоров; Плата за консультацию по уропластике Консультации

Летисия А. Джонс, MD Клинический инструктор, Отделение акушерства и гинекологии, Госпиталь Университета Индианы, Clarian Health Partners

Летисия А. Джонс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Марк Джеффри Ноубл, MD Консультант, Урологический институт, Фонд клиники Кливленда

Марк Джеффри Ноубл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации урологов, Канзасского медицинского общества, Sigma Xi, Общества университетских урологов и Юго-западной онкологической группы

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Генри Э. Руис, доктор медицины Руководитель, Реконструктивная урология и уродинамика, Ассоциация урологов Южного Техаса, Пенсильвания, и Центр радиационной онкологии

Генри Э. Руис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Патрик Дж. Вудман, DO, Заместитель директора, Стипендия урогинекологии (FPMRS), доцент клинической школы Медицинской школы Университета Индианы; Консультанты отделения акушерства и гинекологии методической больницы

Патрик Дж. Вудман, DO, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов; Американский колледж хирургов; Американская остеопатическая ассоциация; Американское урогинекологическое общество; Ассоциация профессоров гинекологии и акушерства; Медицинская ассоциация штата Индиана; Международное общество недержания мочи

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ретроспективное описательное исследование на базе больниц

Введение . Пиелонефрит — частое осложнение беременности. Это также усугубляется состояниями с ослабленным иммунитетом, а также геном серповидных клеток. Мы рассмотрели это состояние у ямайских женщин. Метод . Мы провели шестилетний обзор базы данных больниц. Мы обнаружили 102 подтвержденных случая. Результатов . Пиелонефрит обнаружен у 0,7% родов. Средний возраст матери составлял годы с 51% первичностью.Большинство (58,8%) произошло во втором триместре. Основными симптомами были боль в пояснице (96,2%) и боль в животе (84,6%). В 67% случаев он чаще встречался на правой стороне. При анализе мочи у 81,4% выявлена ​​пиурия. Наиболее частым микроорганизмом в 61% случаев была Escherichia coli . Пациенты, получавшие антибиотики перед госпитализацией, выздоравливали быстрее. Гемоглобин S был обнаружен в 16% случаев (в общей популяции 10%;. Однако диабет был обнаружен только в 1,3% случаев (ожидалось 1,5%). 61,3% имели положительный посев мочи после лечения, что 61.3% и 25% имели рецидивирующий пиелонефрит. Осложнения включали в себя 32% угрозы преждевременных родов и 17% преждевременных родов. Около 6% новорожденных имели задержку внутриутробного развития. Не было ни госпитализаций, ни смертей. Заключение . Раннее распознавание и лечение пиелонефрита приводят к хорошему результату. Это состояние чаще встречается у пациентов с геном серповидноклеточной анемии, и рецидивы высоки.

1. Введение

Острый пиелонефрит осложняет примерно 1-2% беременностей и является одной из ведущих причин неакушерской госпитализации в дородовой период [1, 2].Более ранние эпидемиологические данные показали, что заболеваемость достигает 10% [3], но с улучшением дородового наблюдения заболеваемость острым пиелонефритом в последние годы снизилась. Однако развитие устойчивости к антибиотикам и другие факторы теперь повлияли на диагноз, клиническое течение и лечение.

Частота бессимптомной инфекции мочевыводящих путей не увеличивается во время беременности по сравнению с небеременным состоянием [4], но физиологические и анатомические изменения, вызывающие застой мочи во время беременности, повышают риск клинического заболевания [5], особенно в середине беременности [ 6] и чаще с правой стороны [7].Было обнаружено, что афроамериканские повторнородящие женщины с серповидно-клеточной анатомией чаще всего страдают бессимптомной бактериурией (БАС) [8]. Было показано, что скрининг и лечение ASB, обнаруженного у 6% больных гравидасом [9], снижает риск пиелонефрита на 70–80% [10]. В Университетской больнице Вест-Индии (UHWI) скрининг посевов мочи не проводится, но при каждом посещении проводится тестирование с помощью щупа.

При пиелонефрите инфекция обычно выходит из мочевого пузыря из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса во время беременности [8].Другие факторы риска включают предшествующие эпизоды пиелонефрита, аномалии или камни мочевыводящих путей, а также другие состояния, такие как сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия и СПИД.

Несколько исследований продемонстрировали заболеваемость матери и плода [1, 11], связанную с пиелонефритом. Лихорадка в первом триместре во время органогенеза связана с тератогенностью, выкидышем и преждевременными родами. Повышенная активность матки возникает из-за присутствия эндотоксина [12], а также из-за лихорадки [11].Также считается, что присутствие эндотоксина вызывает гемолитическую анемию у одной трети этих пациентов [13].

В UHWI ведение пациентов с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей очень агрессивно. Присутствие лейкоцитов или стойкой протеинурии при тестировании с помощью щупа требует, чтобы образец мочи в среднем потоке (MSU) был отправлен на посев и определение чувствительности с лечением, основанным на результатах. Женщины с абдоминальным дискомфортом с подозрением на ИМП и все женщины с преждевременными родами проходят тестирование MSU и начинают эмпирическую терапию антибиотиками.Все пациенты с подозрением на пиелонефрит госпитализируются и лечатся внутривенными антибиотиками до исчезновения температуры в течение 24 часов и улучшения симптомов [14]. Этот агрессивный подход использовался для минимизации возможности повреждения почек. Новые диагностические методы, принятие краткосрочной терапии инфекций нижних отделов желудочно-кишечного тракта и разработка новых антибиотиков расширили диагностические и терапевтические возможности других [15].

На Ямайке распространенность диабета 2 типа среди взрослых женщин составляет 15 человек.7% [16], а распространенность серповидноклеточного S-признака составляет 10% [17]. Существует консенсус в отношении того, что ASB и пиелонефрит более распространены при сахарном диабете [18] и связаны с высокой долей реколонизации после лечения антибиотиками для ASB [19] во время беременности; диабет является независимым фактором риска развития БАС [20]. Наличие гена HB S связано с повышенным риском пиелонефрита во время беременности [21–23]. Поэтому в контексте Ямайки мы предположили, что значительно более высокая доля женщин с пиелонефритом во время беременности должна иметь диабет или ген Hb S.

Исходы для матери и плода, а также детерминанты пиелонефрита во время беременности в UHWI неизвестны. Поэтому данное исследование было проведено для их оценки.

2. Материалы и методы

Исследование было ретроспективным с использованием базы данных больницы UHWI с января 2003 по декабрь 2008 года с использованием диагностики острого пиелонефрита у беременных. Были извлечены и проанализированы документы, в которые были включены те, кто соответствовал клиническим или лабораторным критериям диагностики острого пиелонефрита.

В качестве диагностических критериев острого пиелонефрита использовались боль в боку, тошнота / рвота, лихорадка (> 38 ° C) до или при госпитализации и / или болезненность реберно-позвоночного угла при наличии или отсутствии симптомов цистита. Положительный результат посева мочи был определен как> 10 ⁵ КОЕ на мл микроорганизмов. Для пациентов, имевших несколько госпитализаций, полученная информация относилась к первому госпитализации.

Собранные демографические данные включали возраст, вес, индекс массы тела, беременность и паритет.Регистрировали гестационный срок постановки диагноза. Также был собран анамнез, который, как считается, подвергает пациентов риску развития пиелонефрита. Анализируемые результаты включали продолжительность пребывания в больнице, время для отсрочки приема пищи, вовлеченные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам, наличие преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек, интервал между инфекцией и родами, баллы по шкале Апгар и вес при рождении.

Исследование было одобрено этическим комитетом Вест-Индского университета.

3.Статистический анализ

Значения представлены как средние значения со стандартным отклонением (SD), медианы с межквартильным размахом или, в зависимости от случая, количеством. Для переменных результатов непрерывного действия с нормальным распределением различия в средних по категориям были протестированы с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) или теста t в зависимости от ситуации. Для переменных непрерывного результата, которые были искажены, различия в распределении по категориям были проверены с помощью теста Краскела-Уоллиса или теста Манна-Уитни.

Для категориальных переменных результата различия были проверены с помощью хи-квадрат.Биномиальный тест использовался для сравнения наблюдаемой доли в этом исследовании с ожидаемой долей в общей популяции.

4. Результаты

Всего 282 пациента были закодированы как пиелонефрит. Восстановлено 184 досье (65,2%). Из них острый пиелонефрит подтвержден у 102 (55,4%). За указанный период было в общей сложности 14651 роды, что составляет 0,71% от общего числа родов.

Средний возраст матери на момент постановки диагноза составлял годы (), при этом большинство случаев (62 из 102 пациенток или 61%) приходилось на возрастной диапазон 20–29 лет.Было 8 пациентов (8%) старше 35 лет (таблица 1). Около половины женщин (51%) были нерожавшими.

IGHT 909 904 9045 9045 9045 9045 мин Пульс матери Переменная Среднее значение SD ВОЗРАСТ на момент диагностики (год) 66,7 15,1 ИМТ (кг · м −2 ) 24.9 4,9 Гестационный возраст на момент постановки диагноза (недели) 22,1 7,9 Гестационный возраст на момент родов (недели) 38,4 2,1 Продолжительность госпитализации 1,9 Гемоглобин (г / дл) 10,4 1,4 WBC (кровь) × 10 6 / L 12,0 4,1 16 Температура ° C 37.8 1,0

Большинство случаев острого пиелонефрита (58,8%) произошло во втором триместре, затем в третьем триместре (28,5%) и первом триместре (14,7%). Средний гестационный возраст на момент постановки диагноза составлял недели (таблица 1).

Все пациенты были госпитализированы для лечения и получили внутривенную жидкость и антибиотики при поступлении. Наиболее частыми жалобами при поступлении были боли в пояснице (96,2%), боли в животе (84.6%), дизурия (70,2%), лихорадка (64,4%), озноб и озноб (51,9%). Двадцать три процента пациентов сообщили, что принимали антибиотики за неделю до госпитализации. Лихорадка, определяемая как температура> 38 ° C при поступлении, реже встречалась у пациентов, которые в анамнезе принимали антибиотики за неделю до госпитализации (, df (1),).

При анализе мочи 81,4% случаев имели пиурию, 29,4% были нитрит-положительными и 38,2% имели микроскопическую гематурию.

Средний гемоглобин при поступлении был 10.4 г / дл. 32 пациента (30,7%) имели гемоглобин менее 10 г / дл при поступлении, из них 5 страдали серповидно-клеточной анемией. У 20 пациентов (19,2%) абсолютное количество лейкоцитов (WBC) превышало 15,0. Медиана лейкоцитов составляла / л с диапазоном 4,5– / л. Было 17 случаев (16,3%) с электролитными нарушениями, но ни один из пациентов не нуждался в приеме в реанимацию. Средняя температура тела при поступлении составляла градусы Цельсия, болезненность почечного угла чаще встречалась с правой стороны в 68 из 102 случаев (67%), чем с левой стороны (19/102, 19%), и была двусторонней в 14 случаях (14%). ) Таблица 1.

Пятьдесят девять случаев (56,7%) имели положительный посев мочи, тогда как 11 (10,6%) не имели роста. Отмечено по 15 случаев (14,4%) незначительного смешанного роста и грубого заражения. У четырех субъектов не было данных относительно посева мочи. Преобладающим организмом был Escherichia coli , что составляло примерно 61% (36 из 59) случаев. Другими основными организмами были Klebsiella spp. (15,2%, девять из 59) и Proteus spp. (5,1% три из 59). E. coli оказалась наиболее чувствительной к внутривенному введению амоксициллина-клавуланата из 88 человек.8% и гентамицин 83,3%. Пероральный амоксициллин-клавуланат чаще всего применялся в 76,3% случаев, а цефуроксим перорально — в 17,9% случаев. Другими использованными антибиотиками были котримоксазол и мочевой антисептик нитрофурантоин. Шесть пациенток получали нитрофурантоин (в качестве долгосрочной профилактики) до конца беременности.

Средняя продолжительность внутривенного введения антибиотиков составляла три дня (диапазон 1–10 дней) и семь дней (диапазон 1–14) для пероральных антибиотиков.

Большинство пациентов (42/62 67.7%) не стало лихорадкой в ​​течение 48 часов после поступления. Статистической разницы в количестве дней (медиана с межквартильным размахом), допущенных к триместру, не было. Это были 5 дней (IQR2), 5 дней (IQR2) и 4 дня (IQR2) в первом, втором и третьем триместрах соответственно. У женщин, получавших антибиотики до госпитализации, количество дней до наступления лихорадки было значительно короче (по сравнению с;) (Таблица 2).

9045 9045 9045 9045 424 9045 Лихорадка при поступлении Использование антибиотиков за неделю до поступления Всего Нет да Афебрил 40 19 59 9045 9045 9045 Всего 77 24 101

= 5.58, д.ф. (1),.

Статус серповидных клеток был доступен для 73 пациентов. Из них 57 (78,1%) были отрицательными, 11 (15,1%) имели этот признак и 5 (6,8%) имели серповидно-клеточную анемию.

Наблюдаемая доля 16% была значительно выше, чем доля общей популяции в 10% (двухсторонний биномиальный тест;) Пациенты с отрицательным серповидным поражением проводили в среднем несколько дней по сравнению с пациентами с серповидноклеточной анемией, которые были госпитализированы на несколько дней. Однако это не было статистически значимым (таблица 3).

9045 78,1 Статус серповидных клеток Число Процент Среднее количество дней приема Стандартное отклонение 4,8 1,7 Признак 11 15,1 5,0 1,5 Болезнь HbSS 2 2.7 6,4 1,14 HbSC 2 2,7 HbSB 0Thal 1 1,4 9045 9045 9045 9045 100,0

.

Данные о диабетическом статусе зарегистрированы у 79 женщин. Из них только 1 человек (1.3%) имели гестационный диабет.

Семьдесят пациентов (68,6%) прошли акушерское УЗИ при поступлении, и все они были нормальными. У 20 пациентов было проведено УЗИ мочевыводящих путей при поступлении, 6 из них были нормальными, у 10 (50%) выявлен гидронефроз и у 4 (20%) выявлены камни мочеточника.

Семьдесят пациентов (68,6%) прошли повторный посев мочи после завершения курса антибиотиков. Из них 43 образца (61,3%) были положительными, а 25 пациентов (24,0%) были повторно госпитализированы по поводу рецидивирующего пиелонефрита.

Из 102 пациентов с диагнозом пиелонефрит, госпитализированных и поступивших с диагнозом пиелонефрит, 68 (65,4%) были пациентами женской консультации с полными дородовыми записями, включая исход родов. У 36 (34,6%) пациентов исход родов не был доступен для анализа.

Из 68 случаев, доставленных в UHWI, у 22 (32%) была угроза преждевременных родов, у 4 (3,9%) — преждевременные роды, у 6 (8,8%) — преждевременный разрыв плодных оболочек. У четырех младенцев (5,9%) было обнаружено ограничение внутриутробного развития на УЗИ.

Двенадцать (17,6%) субъектов родили преждевременно, несмотря на использование токолитиков, и у 10 младенцев (14,7%) была обнаружена низкая масса тела при рождении. Средний интервал от инфекции до родов составлял 103 дня (SD 50,6), медиана 110 дней, диапазон 3–217 IQR 72 дня. Средний гестационный возраст при родах составлял 39,0 недель с диапазоном 31,7–41,0 недель. Гестационный возраст при родах был статистически меньше у пациенток, заразившихся инфекцией в первом триместре (). Средний вес при рождении составлял 3,14 кг с диапазоном 1.67–4,36 кг. Показатели по шкале Апгар были в пределах нормы без статистической разницы по триместрам (таблица 4).

Переменные Триместр развития первого пиелонефрита: медиана (диапазон) {IQR} значение 1 Гестационный возраст при родах (недели) 36,6 (31,7–39,0) / {3.6} 38,6 (34,0–40,7) / {1,8} 38,5 (32,6–41,0) / {3,0} 0,03 Масса тела при рождении (кг) 2,91 (1,74–3,62) / {1,28} 3,18 (2,12–4,08) / {1,96} 3,18 (1,67–4,36) / {0,59} 0,87 APGAR за 1 мин 8 (7–9) / {2} 9 (8-9) / {1} 9 (8-9) / {1} 0.60 APGAR через 5 минут 8 (7–9) / {2} 9 (7– 10) / {3} 9 (8–10) / {2} 0.67

5. Обсуждение

Заболеваемость акушерским пиелонефритом при УВВИ составила 0,7%, что немного ниже, чем другие, 1,3–2% [24, 25]. Чаще всего это наблюдалось в возрастной группе 20–29 лет, при этом средний возраст соответствовал возрастному диапазону пациентов, наблюдаемых в этой клинике. Половина пациентов была нерожавшей, что ниже, чем в предыдущих исследованиях, где 75% случаев были нерожавшими [25].

У большинства пациентов выявлена ​​пиурия на тест-полоске мочи, но менее чем у трети обнаружен положительный результат на нитрит эстеразы лейкоцитов, который считается полезным экономически эффективным скрининговым тестом, когда распространенность пиелонефрита составляет 2% или меньше, как в данном случае. [26].Предыдущие исследования продемонстрировали более высокие значения, но пришли к выводу о низкой чувствительности этого теста [27].

Анемия была обнаружена в 30% случаев точно так же, как сообщалось Cox et al. [13]. Однако набор данных не позволил нам определить тип анемии в этой когорте. Однако клиницисты должны помнить об осложнениях гемолитической анемии, особенно у женщин, не принимающих гематиновые препараты.

Симптомы у большинства пациентов появились во втором триместре. Это согласуется с пиковым периодом застоя мочи и максимальными иммунологическими изменениями в мочевыводящих путях при гормональном воздействии [6, 28].Кроме того, острый пиелонефрит чаще встречался с правой стороны, что также соответствовало более выраженным физиологическим изменениям с этой стороны [6, 29].

Преобладающим изолированным организмом был Escherichia coli , что согласуется с предыдущими международными исследованиями [7, 30] с 88% чувствительностью к амоксициллину / клавулановой кислоте. Он доступен в парентеральной и пероральной форме, что дает этой группе населения превосходный охват антимикробными препаратами даже при выписке домой. У большинства пациентов лихорадка отмечалась в течение 24–36 часов после приема соответствующих антибиотиков, что согласуется с результатами предыдущих исследований [28, 31].Средняя продолжительность госпитализации составила 5 дней 1,9, что сопоставимо с результатами, полученными Sharma и Thapa [24].

Предыдущие исследования продемонстрировали, что частота острого пиелонефрита у беременных пациенток с серповидно-клеточными признаками была значительно выше, чем у пациентов из контрольной группы [21]. В нашем населении примерно 10% серповидно-клеточной анемии, 15% протестированных имели серповидно-клеточную анемию и 6,8% страдали серповидно-клеточной анемией.

Было показано, что сахарный диабет является фактором риска острого пиелонефрита [18, 19].В исследовании участвовала только одна пациентка с прегестационным сахарным диабетом, что было значительно ниже, чем 15%, обнаруженных в популяции, поскольку беременные женщины были молодыми. Фактически гестационный диабет был обнаружен только у 1,5% таких женщин [32]. Отсутствие ВИЧ в когорте легче объяснить, поскольку это не очень распространенная в данной клинике частота встречаемости около 0,5% [33].

В идеале повторный посев мочи после лечения важен для выявления пациентов с риском рецидива [2].В других странах риск рецидива встречается в одной трети случаев [34]. Это исследование продемонстрировало несколько меньшую частоту рецидивов — 24%. Высокая частота хронической инфекции (61%) требует тщательного наблюдения за этими женщинами, а также в некоторых случаях мочевых антисептиков до конца беременности, как это было сделано у 6% женщин.

У некоторых из этих женщин также возможно наличие аномалий мочевыводящих путей, и их следует искать у тех, кто не отвечает на лечение [8].Нефролитиаз был обнаружен у 4 пациентов или родов 1: 3662, что очень похоже на роды 1: 3300, обнаруженные Butler et al. [35] в исследовании из США. Однако другие исследователи из США сообщили о гораздо более высокой заболеваемости мочекаменной болезнью 1: 244, связанной с географическим положением и кавказской этнической принадлежностью, которые, как считается, подвержены большему риску [36].

В этом исследовании не было значительных неблагоприятных исходов для матери, вероятно, из-за агрессивного ведения [7]. В литературе сообщается о связи преждевременных родов и низкой массы тела при рождении с острым пиелонефритом [8].Несмотря на то, что у пациентов, которые заразились инфекцией в первом триместре, был более короткий интервал от инфекции до родов, вес при рождении и показатели по шкале Апгар существенно не изменились. Частота случаев с низкой массой тела при рождении в 14,7% была идентична сообщенной Sharma и Thapa [24] 14%, однако частота преждевременных родов в 17% была вдвое выше, чем у 7,8%, также описанных той же группой. Десятилетние данные о низком весе при рождении и преждевременных родах для UHWI 2001–2010 гг. Составляют 13,5% и 7.1% соответственно. Хотя Шарма и Тапа [24] пришли к выводу, что эти показатели такие же, как и для всех других родов в их больнице, результаты этого исследования показали значительно более высокий уровень преждевременных родов. Это одна из основных причин перинатальной смертности в UHWI. Таким образом, хотя распространенность пиелонефрита невысока, мы бы порекомендовали провести рутинный анализ мочи в середине потока на ASB, чтобы предотвратить эту серьезную проблему.

6. Резюме

Острый пиелонефрит связан с геном серповидных клеток и приводит к преждевременным родам.Стойкая бактериурия очень высока, но тяжелые материнские осложнения в этой когорте незначительны.

Конфликт интересов

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при написании этой статьи.

Влияние анемии на исход беременности у пациенток с пиелонефритом

Цель . Пиелонефрит — частое инфекционное заболевание беременности. Хотя анемия обычно ассоциируется с пиелонефритом, данных, описывающих влияние пиелонефрита с анемией на исходы беременности, мало.Целью этого исследования было дальнейшее изучение связи анемии с инфекционной заболеваемостью и осложнениями беременности у женщин с пиелонефритом. Дизайн исследования . Мы провели ретроспективное когортное исследование беременных женщин, госпитализированных в больницу Университета Дьюка в период с июля 2006 г. по май 2012 г. с пиелонефритом. Были проанализированы демографические, лабораторные и клинические данные о беременности и госпитализации субъекта. Пациентов с пиелонефритом и анемией (гематокрит <32) сравнивали с пациентами без анемии.Описательная статистика использовалась для сравнения двух групп. Результатов . 114 беременных были госпитализированы с пиелонефритом, 45 (39,5%) страдали анемией при поступлении. Не было значительных различий в возрасте, расе, ранее существовавших заболеваниях или видах бактерий в моче между пациентами с анемией и без. Женщины с анемией чаще рожали преждевременно (ОШ 3,3 (95% ДИ 1,07, 11,4)). При контроле расы и истории преждевременных родов у женщин с анемией по-прежнему увеличивалась вероятность преждевременных родов (OR 6.0, CI 1.4, 35,). Заключение . Женщины с пиелонефритом и анемией подвержены повышенному риску преждевременных родов.

1. Введение

Пиелонефрит является наиболее частым неакушерским показанием для дородовых госпитализаций. Инфекция верхних мочевых путей осложняет 1-2% беременностей и может вызвать тяжелые заболевания матери и плода [1–3]. Физиологические изменения во время беременности, включая снижение перистальтики мочеточника, механическое сжатие мочеточников, снижение тонуса детрузора и неполное опорожнение мочевого пузыря, могут предрасполагать беременную женщину к пиелонефриту.

Анемия — часто описываемое осложнение пиелонефрита [1–6]. Физиология этой ассоциации плохо изучена. Смущает картину тот факт, что анемия сама по себе является частым осложнением беременности и связана с преждевременными родами и небольшими для гестационного возраста младенцами [7, 8]. Теории, касающиеся этиологии анемии, связанной с пиелонефритом, включают гипергидратацию при постановке диагноза, эндотоксин-опосредованный гемолиз, подавление почечного эритропоэтина и анемию при хроническом заболевании [4, 9–11].Несмотря на известную связь пиелонефрита с анемией, существует минимальное количество данных, описывающих влияние анемии, связанной с пиелонефритом, на исходы беременности.

Это исследование было инициировано для оценки беременностей, осложненных пиелонефритом, и изучения различий в инфекционной заболеваемости и осложнениях беременности среди беременных женщин с пиелонефритом с анемией по сравнению с женщинами без анемии.

2. Материалы и методы

Мы провели ретроспективное когортное исследование всех беременных пациенток, госпитализированных в больницу Университета Дьюка с июля 2006 г. по май 2012 г. с пиелонефритом.Первоначально субъекты были идентифицированы с помощью кода Международной классификации болезней при выписке, 9-го пересмотра, клинической модификации (МКБ-9-CM): 646,63 (мочеполовая инфекция во время беременности, дородовое состояние или осложнение), 590,80 (пиелонефрит), 590,81 (пиелит или пиелонефрит). и 590 (инфекция почек). Затем из этой первоначальной группы субъектов мы определили тех, кто был беременен одноплодной беременностью на момент постановки диагноза и соответствовал нашему определению пиелонефрита. Пиелонефрит определялся как свидетельство инфекции мочевыводящих путей посредством анализа мочи (количество лейкоцитов> 8–12 и эпителиальных клеток <2–4) или посева мочи (> 100 000 колониеобразующих единиц), а также клинических данных по крайней мере одного из следующих : лихорадка (температура ≥ 100.4 ° F), боль в боку или болезненность реберно-позвоночного угла [12]. Наиболее частыми причинами исключения были послеродовой диагноз, инфекция мочевыводящих путей без установления диагноза пиелонефрит и другие патологии мочеполовой системы, не соответствующие пиелонефриту.

Были собраны и проанализированы демографические данные, а также клинические и лабораторные характеристики первого дородового визита, госпитализации по поводу пиелонефрита и родов. Данные о госпитализации пациентов, госпитализированных более одного раза с диагнозом пиелонефрит, включались только с момента первичной госпитализации.Однако было отмечено, что у них был второй допуск в наборе данных. Анемия определялась как гематокрит менее 32% [13]. Лейкоцитоз определяли как количество лейкоцитов, большее или равное 10 × 10 ⁹ . Микроцитоз определялся как средний корпускулярный объем менее 80 мкл. Хотя в нашем учреждении нет строгого протокола лечения пиелонефрита, все пациенты в исследовании находились в больнице в стационаре до тех пор, пока температура не поднималась более 24 часов на внутривенных антибиотиках, и больше не было боли.Цефтриаксон — наиболее распространенный первичный антибиотик, используемый для лечения пиелонефрита в нашем учреждении (106/114). Другие используемые антибиотики включали ампициллин (), гентамицин (), цефазолин (), азтреонам () и унасин (). Преждевременные роды были определены как роды, возникшие в результате спонтанных преждевременных родов до 37 недель беременности, без медицинских показаний преждевременных родов.

Категориальные переменные сравнивали с использованием критериев хи-квадрат и точного критерия Фишера. Непрерывные переменные сравнивались с использованием двусторонних -тестов Стьюдента.Анализ логистической регрессии использовался для расчета отношения шансов (OR) с 95% доверительными интервалами для исхода преждевременных родов среди женщин с пиелонефритом и анемией по сравнению с женщинами с пиелонефритом без анемии. Затем была построена модель многовариантной логистической регрессии для исхода преждевременных родов, которая также включала расу / этническую принадлежность, историю предыдущих преждевременных родов и хронические заболевания, которые варьировались между двумя группами со значением ≤ 0,1 (астма, диабет и серповидно-клеточная анемия). черта характера).Все анализы были выполнены с использованием JMP (JMP для Macintosh, версия 10.0, SAS Institute, Inc., Кэри, Северная Каролина, США). Значение А <0,05 считалось значимым. Этот протокол исследования был рассмотрен и одобрен Наблюдательным советом Медицинского центра Университета Дьюка.

3. Результаты

За исследуемый период было госпитализировано 114 беременных с пиелонефритом. Сорок пять женщин (39,5%) страдали анемией на момент госпитализации, а шестьдесят девять женщин — нет. В таблице 1 представлена ​​демографическая информация, в которой сравниваются женщины с анемией и без нее.Женщины с анемией на момент госпитализации по поводу пиелонефрита имели более низкий ИМТ (28,6 против 31,6) по сравнению с женщинами без анемии. Между двумя группами не было разницы в материнском возрасте. Был более высокий процент афроамериканских женщин, страдающих анемией при госпитализации по поводу пиелонефрита, в то время как у женщин европеоидной и латиноамериканской национальностей анемия была меньше. Не было разницы в сроке беременности при первом посещении беременных или в паритете между двумя группами. Женщины с анемией имели одинаковые показатели дородовой помощи как до госпитализации по поводу пиелонефрита, так и во время беременности, по сравнению с женщинами без анемии.

4 n (%) 9046 Gest453 при первом дородовом посещении, недели a , n (%) Пиелонефрит с анемией (%) Пиелонефрит без анемии (%) P 0,109 Кавказский 5 (11,1) 18 (26,1) Афроамериканец 24 (53.3) 23 (33,3) Латиноамериканцы 15 (33,3) 26 (37,7) Прочие 1 (2,2) 9 2 (2,9460) Возраст, лет a 23,6 ± 5,7 24,5 ± 5,9 0,41 Индекс массы тела, кг / м 2 28,6 ± 5,4 31.6 ± 8,1 0,025 Повторнородящие, n (%) 31 (68,9) 39 (56,5) 0,18 Преждевременные роды, n (%) (28,9) 11 (15,9) 0,10 Пиелонефрит более одного раза во время беременности, n (%) 4 (8,9) 2 (2,9) 0,17 16.1 ± 6,3 14,6 ± 7,1 0,32 Отсутствие дородовой помощи до госпитализации по поводу пиелонефрита, n (%) 31 (68,9) 45 (65,2) 0,68 0,68 8 (17,8) 11 (15,9) 0,80

Значения являются средними ± стандартное отклонение.

В таблице 2 показаны состояния здоровья пациентов с пиелонефритом среди женщин с анемией и без нее.Между двумя группами не было значительных различий в ранее существовавших медицинских состояниях, включая негестационный диабет, злоупотребление табаком, злоупотребление наркотиками, хроническую гипертензию, неврологические заболевания и психические расстройства. Тем не менее, женщины с пиелонефритом и анемией чаще имели серповидно-клеточные признаки по сравнению с женщинами с пиелонефритом, у которых не было анемии (), хотя только два пациента в нашем исследовании имели этот диагноз. Женщины, страдающие астмой, также могли быть более подвержены анемии (17.8% против 7,3%,). Заболевания мочеполовой системы, включая аномалии, пиелонефрит в анамнезе, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, камни в почках и мочеточниковые стенты в анамнезе, были обычными и встречались в 21,9% всех случаев пиелонефрита.

8 (17.8) Состояние, n (%) Пиелонефрит с анемией Пиелонефрит без анемии 5 (7,3) 0,09 Диабет (негестационный) 2 (4,4) 9 (13,0) 0,11 Серповидноклеточный признак 9 2 (4,44,4) (0) 0,052 Злоупотребление психоактивными веществами 8 (17,8) 10 (14,5) 0,64 Гипертония (хроническая) 1 (2,2) 4 (5,8) 9045 Болезни мочеполовых органов 11 (24.4) 14 (20,3) 0,60 Злоупотребление табаком 3 (6,67) 6 (8,7) 0,69 Психиатрическое расстройство 10459 149 904,8 0,64

Клинические и лабораторные данные, описывающие госпитализацию по поводу пиелонефрита, описаны в таблице 3. Средний гематокрит при поступлении у пациентов с анемией составлял 29.2% и 34,4% у пациентов, не страдающих анемией, (), в то время как средний гематокрит составлял 30 (диапазон 25–31) в группе анемии и 34 (диапазон 32–41) в группе неанемии. MCV при поступлении также был ниже у женщин с анемией по сравнению с женщинами без анемии (82,7 против 85,8). Продолжительность госпитализации по поводу пиелонефрита не различалась между двумя группами. Большинство женщин в обеих группах были госпитализированы во втором триместре. Средний (SD) срок беременности при поступлении составлял 25 (5,6) недель для женщин с анемией и 22 недели.4 (9,1) недели для тех, у кого нет (). При поступлении между двумя группами не было различий в количестве лейкоцитов, креатинина сыворотки или анализах мочи (Таблица 3).

9045 9045 9045 n 904 (%) Пиелонефрит с анемией Пиелонефрит без анемии 9045 9045 9045 9045 9045 9045 4.1 ± 1,7 0,88 Гестационный возраст при поступлении, недель 25 ± 5,6 22,4 ± 9,1 0,058 Гестационный возраст при поступлении по триместру, n 904 (%) 0,0003 1-й 0 (0) 13 (18,8) 2-й 33 (73,3) 34 (49,3) 903 12459 26.7) Гематокрит,% a 22 (31,9) Лабораторные данные Количество лейкоцитов , × 13,3 ± 4,6 14,1 ± 4,5 29,2 ± 1,7 34,4 ± 2,0 <0,0001 MCV, fL a, b 82,7 ± 5,7 85,8 ± 6,5 .009 MCV <80 fl, n (%) b 9 (20) 9 (13) 0,32 Креатинин, мг / дл 0,69 9045 9045 9 0,69 ± 0,4 0,66 ± 0,2 0,64 Мочевой возбудитель, E. coli , n (%) 29/43 (67,4) 50/68 (73,5) 0,49 Значения являются средними ± стандартное отклонение. b MCV: средний корпускулярный объем. Escherichia coli ( E. coli ) была наиболее частым урологическим патогеном, выделенным в обеих группах и ответственным за 69,3% всех инфекций. Не было разницы в количестве панчувствительной E. coli или устойчивой к ампициллину E. coli между двумя группами (таблица 3). Другие патогены, включая Klebsiella, Proteus, и Enterococcus , встречались с одинаковой частотой между двумя группами. Не было разницы в количестве неакушерских изображений, полученных между двумя группами. В реанимацию госпитализированы две женщины с анемией. Четверо пациентов получили переливание крови, все они имели нормоцитарную анемию при поступлении, и ни у одного из них не было анемии во время первого дородового визита. Акушерские исходы подробно описаны в таблице 4. Среди всех исследуемых пациентов частота преждевременных родов составила 13,7%. Было три женщины, родивших во время госпитализации по поводу пиелонефрита, две доношенные и одна недоношенная.Женщины с пиелонефритом, у которых также была анемия, чаще рожали преждевременно (OR 3,3; 95% ДИ 1,1, 11,4) по сравнению с женщинами с пиелонефритом, у которых не было анемии. После учета расы / этнической принадлежности, предшествующих преждевременных родов, астмы, диабета и серповидно-клеточных признаков вероятность преждевременных родов у женщин с анемией продолжала увеличиваться (OR 6,3, 95% ДИ 1,4, 38,6) по сравнению с женщинами без анемии. Не было разницы в процентном соотношении маленьких для гестационного возраста младенцев между двумя группами. . b Значения являются средними ± стандартное отклонение. 00 90matocrit Состояние, n (%) Пиелонефрит с анемией a Пиелонефрит без анемии Способ родов Самопроизвольные роды через естественные родовые пути 25 (61,0) 28 (50.9) 0,33 Кесарево сечение 13 (31,7) 21 (38,2) 0,51 Оперативные роды через естественные родовые пути 3 (7,3) 9045 9045 9045 9045 9045 9045 Преждевременные роды 9 (22) 4 (7,3) 0,04 Малые для гестационного возраста 7 (18) 5 (9,3) 0,22 доставка 24 (60) 9 (16.4) <0,001 Гематокрит при родах,% b 30,9 ± 2,8 34,8 ± 3,3 <0,001 В группе анемии были лабораторные данные из первого триместра для 23 из 45 женщин. Из них только пять страдали анемией в первом триместре.Было 36 пациентов с нормоцитарной (MCV> 80) анемией по сравнению с девятью с микроцитарной (MCV <80) анемией. Не было различий в преждевременных родах между двумя популяциями (22% в группе микроцитов против 24,2% в группе нормоцитов). Почти 80% пациентов с микроцитарной анемией оставались анемичными во время родов по сравнению только с 55% пациентов с нормоцитарной анемией (). Одна из пяти пациенток с нормоцитарной анемией родила ребенка, который был маленьким для гестационного возраста, по сравнению с 10% пациентов с микроцитарной анемией ().Пациенты с микроцитарной анемией были моложе, поступили на более поздний срок гестации и имели более низкий гематокрит (32,9% против 35,4%) при первом пренатальном посещении, хотя ни одно из этих значений не достигло значимости. В группе микроцитов не было пациентов, которые обращались в отделение интенсивной терапии или получали переливание крови. 4. Обсуждение Пиелонефрит обычно связан с преждевременными родами; однако существуют противоречивые данные относительно фактического риска преждевременных родов.Исследования показали, что у женщин, перенесших дородовой пиелонефрит, частота преждевременных родов составляет от 6% до 50% [3, 4, 14, 15]. Другие исследования не показали повышенного риска [2, 3]. Роль анемии и ее связь с преждевременными родами не ясны. В нашем исследовании среди женщин с пиелонефритом анемия была связана с преждевременными родами. Хотя анемия во время госпитализации по поводу пиелонефрита, по-видимому, не была маркером более тяжелого заболевания и не повлияла на течение пиелонефрита в больнице, среди пациентов с анемией наблюдался повышенный уровень преждевременных родов.Эта взаимосвязь сохранилась после учета известных факторов риска предшествующих преждевременных родов и расы. У женщин, у которых на момент родов сохранялась анемия, частота преждевременных родов составляла 33%, что в 5 раз выше, чем у женщин с нормализованным гематокритом. Этиология анемии, связанной с пиелонефритом, остается плохо изученной, несмотря на то, что ее часто выявляют в ретроспективных исследованиях и документируют в основных учебниках [2, 4, 14, 16]. Хотя ее часто считают вторичной по отношению к агрессивной регидратации жидкости, эта теория менее вероятна [4].Другая гипотеза предполагает гемолиз как ответственную этиологию. Cox et al. описали 18 женщин с острым пиелонефритом, осложненным анемией [10]. У всех этих женщин были увеличенные пропорции эхиноцитов, шистоцитов и сфероцитов, изменения соответствовали гемолизу [10]. Кавени и др. предположил, что, возможно, причиной анемии является снижение продукции эритропоэтина, связанное с почечной дисфункцией [9]. Однако дальнейшее исследование не обнаружило разницы в уровнях эритропоэтина у беременных с пиелонефритом по сравнению с контрольной группой при поступлении или выписке.Кроме того, это исследование не выявило каких-либо различий в уровнях эритропоэтина во время родов [9]. Некоторые авторы предположили, что анемия, связанная с пиелонефритом, возникает из-за анемии хронического заболевания, называемого «тихой почечной инфекцией» [17, 18]. Эта гипотеза предполагает, что пациенты с бессимптомными бактериями на самом деле имеют дисфункцию почечной паренхимы, которая приводит к анемии. Воспалительная реакция, вызванная субклинической или скрытой инфекцией, может привести к снижению чувствительности костного мозга к эритропоэтину, опосредованному воспалительными цитокинами, в частности интерлейкином 1 (IL-1) и фактором некроза опухоли альфа (TNF-), и, следовательно, к анемии [19–21] .Воспаление нижних отделов половых путей со значительным повышением цитокинов как во влагалище, так и в околоплодных водах связано с преждевременными родами. Основываясь на вышеприведенной гипотезе, открытие того, что пациенты с анемическим пиелонефритом имеют более высокий уровень преждевременных родов, может соответствовать заключению о том, что хроническое воспаление в участках, удаленных от репродуктивного тракта, может быть связано с преждевременными родами. Это согласуется с ассоциацией пародонтоза и преждевременных родов, при которой постулируется, что бактерии выходят гематологически и создают воспалительную среду в нижних половых путях [22-24]. Также важно отметить противоречивые данные в литературе относительно риска преждевременных родов среди женщин с анемией в целом. В проспективном когортном исследовании 160 700 женщин в Китае показатель преждевременных родов, определяемых как роды менее 37 недель, составил 4,1% для женщин с анемией по сравнению с 5,0% среди женщин без анемии [25]. Напротив, среди большой когорты израильских женщин (153 396 родов) 10,7% женщин с анемией родили преждевременно (менее 37 недель) по сравнению с 9.4% женщин без анемии [26]. В настоящее время необходимы дальнейшие исследования роли анемии в преждевременных родах. У этого исследования три сильных стороны. Во-первых, это исследуемая популяция из одного центра с единым лечением. Кроме того, классические факторы риска, связанные как с преждевременными родами, так и с пиелонефритом, не различались между популяцией с анемией и популяцией без анемии. Процент женщин из числа меньшинств с анемией и без нее был почти одинаковым, но был выше, чем процент женщин европеоидной расы.Это согласуется с другими исследованиями факторов риска пиелонефрита [1, 2, 4, 6]. Наконец, факторы риска, обычно связанные с анемией, такие как недостаточная дородовая помощь или ее отсутствие, раса меньшинства, злоупотребление психоактивными веществами и психическое расстройство, не различались между анемическими и неанемическими субъектами с пиелонефритом [2, 6, 27]. Несмотря на эти сильные стороны, есть и недостатки. Во-первых, многие пациенты не получали дородовой помощи до госпитализации по поводу пиелонефрита, и поэтому невозможно установить, были ли у этих женщин анемия в первом триместре и была ли у них бактериурия до госпитализации.Кроме того, данные о родах были доступны не для всех пациентов. Это могло вызвать предвзятость анализа. В качестве основного центра направления пациентов с преждевременными родами доставляют в наше учреждение, в то время как многие пациенты, родившиеся в срок, рожают в своей местной больнице. Мы попытались преодолеть эту предвзятость, включив только пациентов, у которых в нашем учреждении был диагностирован пиелонефрит. В нашем исследовании не учитываются пациенты, которые лечились от пиелонефрита амбулаторно. Однако в нашем учреждении принято принимать всех пациентов с этой инфекцией.В нашем учреждении не принято проводить анализ дегидрогеназы лактозы (ЛДГ) или гаптоглобина для пациентов с пиелонефритом. Таким образом, мы не смогли оценить гемолиз в этом исследовании. Кроме того, среди женщин с анемией на момент госпитализации с пиелонефритом не было различий в среднем изменении гематокрита при поступлении с пиелонефритом по сравнению с родоразрешением по сроку беременности. Мы признаем, что у нас могло быть недостаточно возможностей для определения того, повлияло ли изменение гематокрита на риск преждевременных родов.Наконец, из-за дизайна нашего исследования мы не могли оценить причинно-следственную связь, а только описать связь. В этом исследовании сравнивали беременных женщин с пиелонефритом с анемией и без нее. Наиболее важным открытием нашего исследования является повышенный риск преждевременных родов у женщин с анемией и пиелонефритом. Поскольку есть данные, которые связывают только анемию с преждевременными родами, необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить, является ли взаимосвязь между пиелонефритом, анемией и преждевременными родами причинной или просто ассоциацией, и, если взаимосвязь является причинной, является ли механизм действия хроническим. воспаление.Ответить на этот вопрос могут проспективные исследования по изучению пиелонефрита, анемии и преждевременных родов у женщин с бессимптомной бактериурией. Если хроническое воспаление, связанное с пиелонефритом и анемией, является причиной неблагоприятных исходов беременности, терапевтические вмешательства как во время, так и до беременности могут быть исследованы в этой конкретной группе пациентов. Конфликт интересов Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов. Острый пиелонефрит при беременности и его исходы | Архив клинических инфекционных болезней Пиелонефрит — одна из наиболее частых причин серьезных медицинских осложнений и госпитализаций во время беременности, которым страдают 1–2% беременных (1–4).Это основная причина неакушерских дородовых госпитализаций и может привести к значительной материнской и внутриутробной заболеваемости и смертности (1, 2, 11). Хотя последствия пиелонефрита и принципы его ведения и лечения в дородовом периоде были хорошо определены 20–30 лет назад (11), информации о его региональной заболеваемости, исходах и осложнениях мало. В настоящее время хорошо известно, что беременные женщины с пиелонефритом подвержены повышенному риску сепсиса, ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома) и потребности в медицинской помощи в интенсивной терапии по сравнению с небеременными с пиелонефритом.С другой стороны, исследования утверждали, что пиелонефрит поглощает значительную часть бюджетов здравоохранения (12,4 миллиона долларов в год) и вызывает чрезмерную нагрузку на расходы (6, 11, 12). Преимущества раннего скрининга и лечения асимптотической бактериурии, особенно в гестационном периоде, — неоспоримый факт. В данном исследовании было изучено 60 беременных пациенток с пиелонефритом. Большинство (65%) были во втором триместре, а средний срок беременности составлял 25,73 ± 7,42 года, однако в предыдущих исследованиях сообщалось о 90% случаев во втором триместре, что согласуется с пиковым периодом застоя мочи и иммунологического статуса мочевыводящих путей. изменения из-за гормонального воздействия.Возраст пациентов в этом исследовании составлял от 22 до 24 лет, что аналогично предыдущим исследованиям (13). Хотя ни у одного из пациентов не было повышения креатинина, дыхательной недостаточности и потребности в диализе во время госпитализации и последующего наблюдения, в Hill et al. исследования, 23% пациентов страдали анемией, 2% имели повышение креатинина и 7% пациентов имели дыхательную недостаточность (5). Наиболее частой клинической жалобой была боль в ноге у пациентов, болезненность ЦВА была наиболее частым признаком, хотя чаще она была в правой части.Аналогичным образом Докинз и др. сообщили о боли в спине как наиболее частый симптом в своем исследовании (6). Кроме того, болезненность правой стороны ЦВА присутствовала у большинства пациентов (66,7%), как и сообщалось Angel et al. (14). В этом исследовании низкий вес при рождении (менее 2500 г) не выявлен ни у одного из новорожденных, а преждевременные роды имели место только в четырех (6,66%) случаях, что аналогично данным Hill et al. исследования, но Angel et al. доказали более высокую частоту случаев рождения с низкой массой тела (14,7%) и преждевременных родов (32%) (5, 14).С другой стороны, частота рождений с низкой массой тела в 13,8% была ниже, чем сообщалось Sharma и Thapa, а также преждевременные роды в 6,66% были ниже, чем 7,44%, описанные в той же группе (13). Более того, данные не позволили нам установить связь между возникновением пиелонефрита и новорожденным с низкой массой тела при рождении или преждевременными родами, но большинство отчетов соответствовали нашим результатам. Преобладающим организмом, выделенным из посевов мочи, был E. coli с 92.3% чувствительность к гентамицину, как и в предыдущих исследованиях. Хотя микроорганизмы были менее чувствительны к ампициллину, при комбинированной терапии гентамицином все пациенты имели ответ на лечение, и другие препараты не добавлялись (1, 5, 13, 14). Для определения риска рецидива важны серийные посевы мочи, но, к сожалению, это невозможно из-за отсутствия сотрудничества с пациентами и плохого последующего наблюдения. В текущем исследовании не было значительных неблагоприятных исходов для матери, поскольку было выполнено точное ведение.Исследование не показало значимой связи между преждевременными родами, низкой массой тела при рождении и более низкими баллами по шкале Апгар с возникновением острого пиелонефрита. Подобно исследованию Шарма и Тхапа, которое аналогично десятилетним данным UHWI, текущее исследование не выявило более низких показателей преждевременных родов и низкой массы тела при рождении, однако заболеваемость пиелонефритом была выше во втором триместре, как и в предыдущих международных исследованиях ( 6, 13). Иногда симптомы и признаки пиелонефрита напоминают острый живот (15) во время беременности, но в нашем исследовании у нас не было таких запутанных проблем. Пиелонефрит может чаще встречаться у пациентов с системным волчаночным нефритом, и у некоторых из них может быть обнаружен антикардиолипин (16), но ни у одного из наших пациентов не было этого типа заболевания. Распространенность острого повреждения почек иногда увеличивается во время беременности (17), ассоциированного с пиелонефритом, но этого не произошло у наших обследованных пациенток. Некоторые отчеты показали, что провайдеры дородовой помощи должны учитывать женщин с аномальным ИМТ при беременности и прибавкой в ​​весе во время беременности, чтобы избежать осложнений, связанных с беременностью (18), но у наших пациентов ИМТ не был фактором риска. Доказана связь между ежедневной физической активностью в течение последнего месяца беременности и исходом беременности (19), но в нашем исследовании это не изучалось. Это исследование показало, что, несмотря на низкую распространенность пиелонефрита, его лечение и агрессивная терапия могут уменьшить осложнения и предотвратить серьезные проблемы. В этом исследовании не сообщалось об отсутствии серьезных осложнений, связанных с пиелонефритом во время беременности, включая низкий вес при рождении, преждевременные роды или другие заболевания.Однако пиелонефрит — важное и серьезное заболевание, которое может привести к фатальным осложнениям, которые можно предотвратить с помощью своевременного лечения и лечения. Центр медицинских наук Пиелонефрит во время беременности Автор: Кейси Эйчелбергер Последнее обновление: 26.04.2016 Определение: Инфекция верхних мочевых путей Заболеваемость: Первоначальная инфекция : 1-2.5% беременностей, когда происходит рутинный скрининг на бессимптомную бактериурию (БАС). Наиболее частая неакушерская причина госпитализации во время беременности. Рецидивирующая инфекция: в 10-18% случаев при подавляющей антимикробной терапии. Факторы риска: Пиелонефрит в анамнезе во время текущей беременности — у 60% женщин будет рецидив без подавляющих антибиотиков ASB — До 40% женщин с нелеченным ASB разовьется острый пиелонефрит. Обструктивные / неврологические заболевания, поражающие мочевыводящие пути Камни мочеточника / почек Патофизиология: Несколько факторов во время беременности способствуют размножению бактерий в моче и их подъему в верхние мочевыводящие пути: Сниженный тонус, сниженный тонус , а неполное опорожнение мочевого пузыря приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса. Физиологический гидронефроз беременных способствует проникновению бактерий в верхние мочевыводящие пути.[4] Изменения физических и химических свойств мочи во время беременности: Повышенный pH мочи во время беременности. Глюкозурия усиливает рост бактерий. Повышенная экскреция эстрогена с мочой (которая, как было показано, ускоряет рост штаммов E. coli, вызывающих пиелонефрит). Влияние пиелонефрита на беременность: Повышенный риск преждевременных родов и родоразрешения при отсутствии соответствующего лечения. Угроза материнскому благополучию. У до 20% беременных с острым пиелонефритом появляются признаки поражения полиорганной системы (почечная дисфункция, легочная недостаточность / ОРДС), вторичные по отношению к эндотоксемии и синдрому сепсиса. Гиповолемия — от сепсиса, тошноты и рвоты — приводит к гипотонии ДВС-синдром, гемолитическая анемия — осложнения сепсиса / эндотоксемии Диагноз: Симптомы: озноб, тошнота, мочеиспускание, дизурия рвота.Внезапное появление симптомов Признаки: лихорадка (универсальная) и болезненность реберно-позвоночного угла (односторонняя с правой стороны в 50% случаев при беременности). Лабораторные отклонения: пиурия и бактериурия; цилиндры белых кровяных телец позволяют предсказать острый пиелонефрит. В конечном итоге диагноз подтверждается положительным посевом мочи. Управление: Наиболее распространенными бактериями, связанными с острым пиелонефритом, являются E. coli, виды Klebsiella, виды Proteus и Enterobacter.Реже выделяются золотистый стафилококк, грамположительные бактерии, в том числе GBS и P. mirabilis. Стационарное ведение — в течение как минимум 12–24 часов или до получения результатов посева мочи, когда антибиотики могут быть адаптированы к конкретным бактериям. Эмпирическое лечение — цефалоспорином третьего поколения широкого спектра действия (цефтриаксон) следует начинать сразу после постановки предполагаемого диагноза 3.Добавление аминогликозида может быть рассмотрено для пациентов, не отвечающих на начальное эмпирическое лечение. Было показано, что длительное использование вызывает ототоксичность у плода и не должно быть лечением первой линии. 4. Внутривенное введение антибиотиков продолжается до тех пор, пока у пациента не исчезнет температура х 24–48 часов. Переход на пероральные антибиотики в это время приемлем, если пациент переносит пероральную диету. 5. Антибиотики перорально следует продолжать в течение 10-14 дней (в / в + перорально). 6.Следует избегать приема фторхинолонов во время беременности, если нет альтернативного противомикробного средства. 7. Ацетаминофен для поддержания температуры ниже 100 F (38 C). 8. Тщательный мониторинг функции почек, диуреза и респираторного статуса, включая пульсоксиметрию. 9. Жидкая реанимация изотоническим кристаллоидом (LR или физиологический раствор) для поддержания адекватного диуреза (30-50 см3 / час) 10. Посев крови при подозрении на сепсис или при неудачной начальной терапии Соображения: Визуализация мочевыводящих путей — если симптомы сохраняются после 24-48 часов лечения. Рентген грудной клетки — если исследование легких вызывает подозрение на пневмонию или легочную недостаточность / ОРДС или у пациента с тахипноэ или одышкой. В этих случаях для обеспечения проходимости дыхательных путей требуется госпитализация в ОИТ. Подавление антибиотиками — на время беременности после завершения лечения. Нитрофурантоин 100 мг перорально qHS и цефалексин 500 мг перорально qHS являются приемлемыми методами лечения. Посев мочи — проводится каждый триместр (или по мере необходимости для выявления симптомов) на протяжении беременности Амбулаторное ведение: Обычно в первые несколько дней лечения необходимо стационарное лечение. Для пациента, который считается готовым к выписке до получения результатов посева и определения чувствительности, оптимальным лечением является бактерицидный цефалоспорин. Соответствующие пероральные цефалоспорины включают: — цефалексин (Кефлекс) 500 мг / 6-12 часов. Стоимость 176,00 $ / 30 таблеток (500 мг) — цефуроксим аксетил (Цефтин) 500 мг / 12 часов. Стоимость $ 360.00 / 20 таблеток — цефтибутин (доступен только под торговой маркой Cedax) 400 мг / день. Стоимость 75.00 $ / 20 капсул. Также доступен в виде суспензии — цефиксим (Супракс) 400 мг перорально каждые сутки, в идеале разделенный на 2 приема по 200 мг / 12 часов (в виде суспензии, 100 мг / 5 мл).Стоимость $ 294,00 / 100 мл — цефподоксим (Вантин) 400 мг / 12 часов. Стоимость 195,00 долларов США / 20 таблеток (200 мг) Очень важно проанализировать результаты посева и чувствительности и соответственно скорректировать антибиотики для этих пациентов. Список литературы Материнско-фетальная медицина, онлайн-изд. Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TM. Глава 38, «Инфекции матери и плода», © 2011, Elsevier Inc. Акушерство: нормальная и проблемная беременность, 5-е изд.Габби С.Г., Нибил-младший, Симпсон Дж. Ch 36, pp 966-967, © 2002 Churchill Livingstone. Hooton TM. «Инфекции мочевыводящих путей и бессимптомная бактериурия при беременности». UpToDate версия 19.2, 27.04.2011. Акушерство интенсивной терапии, 4-е изд. Дилди GA. Ch 27, p 375. © 2004, Blackwell Science. https://www.RxList.com https://www.epocrates.com Пиелонефрит: инфекция почек во время беременности Это может вызвать преждевременные роды и госпитализацию во время беременности, так что это определенно стоит зная о типе инфекции мочевыводящих путей, называемой пиелонефритом Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) чаще встречаются во время беременности.Это в основном потому, что в это время происходит масса изменений. Пиелонефрит — один из самых серьезных типов ИМП и один из тех, которые с наибольшей вероятностью могут привести к госпитализации. Пиелонефрит поражает не только верхние мочевыводящие пути, но и почки (Goumi et al, 2015). Пиелонефрит обычно возникает, если у вас был цистит (инфекция нижних мочевых путей), а затем бактерии попадают в почки (Goumi et al, 2015; NHS Choices, 2018). Симптомы пиелонефрита Симптомы пиелонефрита обычно проявляются в течение нескольких часов (NHS Choices, 2018). Некоторые из симптомов беременности: лихорадка боль и дискомфорт в спине или боку тошнота рвота боль в боку болезненная, частая или острая потребность в мочеиспускании. (Goumi et al, 2015; NHS Choices, 2018). Причины пиелонефрита E.coli — обычная причина пиелонефрита. Эти бактерии вызывают пиелонефрит, попадая в мочевой пузырь, вызывая цистит, а затем попадая в почки. И то, и другое — последнее, что вам нужно во время беременности. E. coli обычно обитает в кишечнике, где не причиняет вреда. Но они могут попасть во влагалище во время секса или при вытирании после туалета (NHS Choices, 2018). Вот тогда и возникает проблема. Пиелонефрит чаще встречается у женщин, поскольку их уретра короче, поэтому бактериям легче добраться до почек.Это также более вероятно у молодых женщин, ведущих половую жизнь, поскольку частый секс увеличивает вероятность почечной инфекции (NHS Choices, 2018). Лучший способ избежать пиелонефрита — это: пить много жидкости сходи в туалет, как только он тебе понадобится пойти в туалет после секса протереть спереди назад после туалета запивать под водой каждый день и, если возможно, перед половым актом лечите любой запор, так как это может увеличить риск пиелонефрита. (Выбор NHS, 2018) Когда обращаться к вашему GP Беременность — не время рисковать здоровьем, поэтому обратитесь к терапевту, если: у вас жар у вас боль в спине, животе или внизу, которая не проходит ваши симптомы не улучшились через несколько дней у вас кровь в мочах. (Выбор NHS, 2018). Диагностика пиелонефрита Когда они диагностируют пиелонефрит, ваш терапевт спросит: , если у вас была инфекция почек до какие симптомы у вас были на анализ мочи. (Выбор NHS, 2018) Повлияет ли эта ИМП на моего ребенка? Если у вас пиелонефрит во время беременности, у вас больше шансов родить ребенка раньше срока или иметь ребенка с низкой массой тела при рождении (Goumi et al, 2015). У вас также больше шансов получить осложнения со стороны почек (NICE, 2013). Риски выше, если у вас нет никаких симптомов (Goumi et al, 2015). Лечение пиелонефрита и антибиотики при беременности Пиелонефрит требует быстрого лечения антибиотиками, чтобы предотвратить его повреждение почек или распространение в кровоток (NHS Choices, 2018). Если вы беременны и страдаете пиелонефритом, вы, скорее всего, попадете в больницу, чтобы врачи могли регулярно сдавать анализы мочи и крови. Ваш врач может поговорить с вами о том, какие антибиотики безопасны при беременности, и вам, вероятно, будут вводить их внутривенно (NICE, 2013). Последнее обновление этой страницы: февраль 2018 г. Дополнительная информация Наша линия поддержки предлагает практическую и эмоциональную поддержку при кормлении вашего ребенка, а также общие вопросы для родителей, членов и волонтеров: 0300 330 0700.Мы также предлагаем дородовые курсы, которые являются отличным способом узнать больше о родах, родах и жизни с новым ребенком. Посещение одной из наших групп Early Days может оказаться полезным, поскольку они дают вам возможность изучить различные подходы к важным вопросам воспитания вместе с квалифицированным руководителем группы и другими молодыми родителями в вашем районе. Подружитесь с другими будущими родителями и молодыми родителями в вашем районе для поддержки и дружбы, узнав, какие мероприятия NCT проходят поблизости. . Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт