Лечение беременных с хроническим панкреатитом

Хронический панкреатит — это группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, проявляющихся различной степенью нарушения ее экзокринной и эндокринной функций. Диагноз хронического панкреатита у беременных представляет достаточно трудную задачу для врачей, работающих в акушерских клиниках. Нередко в I триместре беременности обострение хронического панкреатита проходит под маской раннего токсикоза. Принято считать рвоту беременных до 12 нед беременности симптомом раннего токсикоза [2, 9] и расценивать ее после 12 нед как обострение или манифестацию хронического заболевания гепатобилиарной системы. Во II и III триместрах беременности обострение хронического панкреатита, сопровождающееся рвотой, болями в эпигастрии, стеатореей, приходится дифференцировать с холестазом, острой жировой дистрофией печени и HELLP-синдромом [2, 8, 9].

К факторам, провоцирующим обострение панкреатита у беременных, следует отнести нарушение диеты, снижение физической активности, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, связанное с гормональными влияниями эстрогенов, заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, белковую недостаточность, инфекции, а также полипрагмазию. К сожалению, не всегда оправдано назначение большого количества лекарственных препаратов беременным, оно может оказывать токсическое действие на органы гепатобилиарной системы [2, 9] и способствовать обострению хронического панкреатита. Выраженное обострение хронического панкреатита может привести к выкидышу, преждевременным родам, внутриутробной гибели плода [2].

Лабораторные тесты, рекомендуемые для диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы, в настоящее время недоступны в большинстве российских родовспомогательных учреждений. Так, проблематичным представляется количественное определение нейтрального жира в кале за 72 ч (более 6 г в день — патология), и определение эластазы 1 в кале (уровень менее 200 мкг в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности) [3, 6]. Невысокая чувствительность амилазного теста (определение активности амилазы в крови и моче) связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Диагностика панкреатита проводится на основании анамнестических данных, клинической картины, результатов ультразвукового и копрологического исследований.

Для уточнения диагноза панкреатита у беременных проводились следующие исследования:

1. Общеклинические анализы крови и мочи.

2. Биохимическое исследование сыворотки крови. При обострении панкреатита у беременных определяли незначительное повышение уровня аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы выявлялось при блоке общего желчного протока (холедоха), развитии реактивного гепатита. Нередко у беременных с панкреатитом была нарушена толерантность к глюкозе, что расценивалось как гестационный сахарный диабет.

3. УЗИ внутренних органов выявляло увеличение размеров и изменение структуры поджелудочной железы, неровные и нечеткие ее контуры, расширение протоков, кисты и псевдокисты, патологические изменения органов билиарного тракта, такие, как билиарный сладж, расширение холедоха, утолщение и двойной контур стенок желчного пузыря.

4. При копрологическом исследовании выявлялись стеаторея, креаторея.

Лечение беременных с панкреатитом представляет не менее сложную задачу, чем его диагностика. Ограничение лекарственной терапии, назначение диеты с ограничением жиров, свежих овощей и фруктов является необходимым условием терапии. Рекомендуется повышение количества белков до 150 г в сутки в основном за счет животных белков, прием пищи не менее 5 раз в день малыми порциями, травяные чаи (мята, ромашка, шиповник), пищевые волокна (овсяный кисель и др.). Все блюда подаются в отварном или запеченном виде.

Панкреатические ферменты (панкреатин) назначаются за 40 мин до еды в дозе 25 000 ЕД липазы, с целью достижения обезболивающего эффекта с последующим переходом 10 000 ЕД липазы в начале каждого приема пищи в течение не менее 3-4 нед [1-3, 6]. В комбинации с панкреатическими ферментами применяются селективные спазмолитики, разрешенные к применению при беременности [10, 11].

Назначение препарата урсодезоксихолевой кислоты — урсосана, разрешенного к применению при беременности, в дозе 10-15 мг/кг в сутки является патогенетически обоснованным при наличии билиарного сладжа в желчном пузыре, при постхолецистэктомическом синдроме, при сопутствующих холестатических заболеваниях печени и желчного пузыря [4].

Безопасность применения ингибиторов протонной помпы и обоснование их применения при панкреатитах в последние годы широко обсуждается в медицинской печати. Со II триместра беременности возможно применение омепразола, пантопразола, эзомепразола при наличии сопутствующих эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, рефлюкс-эзофагите [2, 10]. При синдроме избыточного бактериального роста в кишечнике, воспалительном процессе в кишечнике, а также при наличии системных поражений, отсутствии эффекта от терапии без применения антибактериальных средств в сроке до 18 нед беременности назначается амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки или цефалоспорины II-III поколения, после 18 нед беременности возможно назначение метронидазола по 250 мг 4 раза в сутки. При отсутствии синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике основным способом воздействия на микрофлору кишечника является применение пробиотиков и пребиотиков [5, 7].

Клинический случай. Больная С. , 32 лет, жительница Свердловской области, история родов №608, поступила в отделение реанимации НИИ ОММ 21 марта 2007 г. с диагнозом: «Беременность 31-32 недели. Двойня бихориальная, биамниотическая. Язвенно-некротический эзофагит. Эрозивный гастрит. Хронический панкреатит, обострение. Анемия беременной II степени». При расспросе больная отрицала наличие хронических заболеваний, но отмечала изжогу и метеоризм, возникавшие при погрешности в диете до и во время беременности. 13 марта, после погрешности в диете (употребляла в пищу соленую кильку с жареным картофелем) у женщины возникла рвота сначала съеденной пищей, а позднее — кофейной гущей до 20 раз в день, в связи с чем была госпитализирована по месту жительства в отделение патологии беременных. При обследовании выявлен язвенно-некротический эзофагит. При УЗИ — диффузные изменения поджелудочной железы, расширение селезеночной вены в воротах селезенки. В клинических анализах определялось снижение гемоглобина до 88 г/л, гематокрита до 25,3, гипербилирубинемия до 30,6 мкмоль/л, гипопротеинемия до 55,4 г/л. В стационаре по месту жительства получала дезинтоксикационную терапию, квамател, альмагель, спазмолитики, препараты железа, метрогил. 21 марта переведена в НИИ ОММ. При поступлении предъявляла жалобы на изжогу, нестерпимые боли за грудиной в проекции пищевода, метеоризм, кашицеобразный стул до 4 раз в день, тошноту, рвоту кофейной гущей, приносящую временное облегчение, незначительный кожный зуд. При осмотре — состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД — 110/70 мм рт.ст., ЧСС — 80 уд. в мин. Живот мягкий, умеренно болезнен при пальпации в проекции головки поджелудочной железы. Печень выступала на 1,5 см. Отеки нижних конечностей. УЗИ внутренних органов: диффузные изменения поджелудочной железы. Расширена селезеночная вена до 13 мм. Поджелудочная железа болезненна при исследовании. Эзофагогастродуаденоскопия: эрозивно-фибринозный эзофагит, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс. Диагноз: «Беременность 30-31 нед. Бихориальная, биамниотическая двойня. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит III степени, острые эрозии средней и нижней трети пищевода. Хронический панкреатит, обострение. Холестатический гепатоз беременной. Анемия 2-й степени сочетанного генеза». Получала лечение: дробное питание (бульоны, протертые супы, вязкие каши). Щадящий режим. Инфузии физиологических растворов, пантопразол внутривенно перед едой и после еды, креон 25 000 ЕД за 30 мин до еды 3 раза в день, дюспаталин 1 капсула 2 раза в день, жидкие препараты железа. За время наблюдения к 26.03.07 купировались явления панкреатита и эзофагита, самочувствие больной значительно улучшилось. Родоразрешена путем кесарева сечения 27.03.07 масса плодов — 1780 г и 1770 г. В послеродовом периоде получала креон 10 000 ЕД 3 раза в день, дюспаталин 1 капсула 2 раза в день. На 7-е сутки в удовлетворительном состоянии переведена в реабилитационное отделение детской клиники для ухода за детьми.

Выводы

1. Проблема диагностики и лечения хронического панкреатита у беременных является актуальной задачей и требует взаимодействия врачей различных специальностей — акушеров, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов.

2. Обострение хронического панкреатита у беременных необходимо дифференцировать от других заболеваний желудочно-кишечного тракта, заболеваний печени, ассоциированных с беременностью.

3. Все беременные с хроническим панкреатитом должны быть отнесены к группе риска реализации гестационного сахарного диабета.

Панкреатит при беременности. Что такое Панкреатит при беременности?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Панкреатит при беременности — это острая или хроническая деструкция поджелудочной железы, возникшая либо обострившаяся в период гестации. Проявляется опоясывающей болью в эпигастрии и левом подреберье, тошнотой, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита, поносом, иногда гипертермией и полиорганными нарушениями. Диагностируется на основании данных об уровне панкреатических ферментов в крови и моче, результатов УЗИ. Для лечения применяют антиферментные препараты, анальгетики, блокаторы секреции желудка, инфузионные средства, энзимы. По показаниям проводятся санирующие и дренирующие операции, резекция органа.

МКБ-10

K86.1 K85.8

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы панкреатита при беременности
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение панкреатита при беременности
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Различные формы панкреатита выявляются у 0,02-0,1% беременных, при этом у 88% пациенток патологический процесс имеет острый характер. Заболевание определяется более чем в половине случаев неотложной хирургической патологии при беременности. Острым панкреатитом чаще страдают первородящие больные, рецидив хронической формы обычно наблюдается при повторных гестациях. Хотя расстройство может развиться на любом сроке, в 52% случаев болезнь возникает в III триместре. Актуальность своевременной диагностики панкреатита связана с существенным увеличением риска материнской и перинатальной смертности при позднем выявлении острой формы заболевания и неправильно подобранной тактике лечения.

Панкреатит при беременности

Причины

По данным исследований в сфере гастроэнтерологии, проведенных в 70-х годах ХХ века, этиология панкреатита при гестации является такой же, как у небеременных пациенток (за исключением специфического повреждения железы при HELLP-синдроме). Провоцирующими факторами возникновения заболевания считаются расстройства желчевыделения и обмена липидов, употребление гепато- и панкреотоксических веществ (алкоголя, тиазидных диуретиков, метронидазола, сульфасалазина, кортикостероидов), погрешности в питании (рацион с большим количеством жирных, жареных, острых продуктов), курение, цитомегаловирусная инфекция, глистные инвазии (описторхоз, аскаридоз), аутоиммунные процессы, генетическая предрасположенность.

Определенную роль в развитии болезни играют аномалии развития панкреатической железы, повышенное давление в брюшной полости, дуоденальная гипертензия, заболевания ЖКТ (дисфункция сфинктера Одди, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке). Триггером к аутоповреждению панкреатической ткани могут стать травмы живота, абдоминальные хирургические вмешательства, эндоскопические манипуляции. У беременных некоторые из перечисленных факторов являются ведущими в связи с физиологической перестройкой организма. Причинами острого процесса служат:

• Расстройство желчеотделения. Острое билиарнозависимое воспаление выявляется у 65-66% пациенток. Обычно оно формируется вследствие застоя секрета из-за блокирования сфинктера Одди и панкреатического протока маленькими желчными конкрементами при желчнокаменной болезни, которая возникла, манифестировала либо обострилась при гестации. Дополнительными факторами становятся изменения вязкости желчи, нарушения моторики кишечника и желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей, холестаз беременных, вызванные гормональной перестройкой.
• Гиперлипидемия и гипертриглицеридемия. Под действием эстрогенов в сыворотке крови беременных физиологически возрастает концентрация холестерина, триглицеридов, липидов. У пациенток, страдающих метаболическим синдромом, ожирением, врожденными расстройствами жирового обмена (I, IV, V типы врожденных гиперлипидемий по Фредериксону) содержание триглицеридов превышает 600-750 мг/дл — уровень, при котором в результате микроэмболии сосудов частичками жира и жировой инфильтрации ацинарных клеток начинается деструкция панкреатической ткани.
• Гиперпаратиреоз. У 0,15-1,4% больных наблюдается гиперпаратиреоз. Нарушение секреции паратгормона связано со специфическими для беременности изменениями метаболизма кальция, активно потребляемого растущим плодом. Повышение концентрации ПТГ сопровождается увеличением секреции поджелудочной железы, усилением всасывания кальция в кишечнике и его вымыванием из костей с последующим отложением в паренхиматозных органах. Обтурация панкреатических протоков кальцинатами нарушает отток панкреатического сока, что вызывает деструкцию тканей.
• Преэклампсия. Комплексная эндотелиальная дисфункция, характерная для преэклампсии, провоцирует нарушения гемостаза на прокоагулянтном, антикоагулянтном, сосудисто-тромбоцитарном уровнях, что проявляется хроническим ДВС-синдромом и системными микроциркуляторными расстройствами в различных органах. Многоочаговая тканевая гипоксия и ишемия панкреатических тканей приводят к необратимым изменениям в паренхиме органа. Ситуация усугубляется перераспределением крови в сосудистом русле с ее шунтированием через плаценту.

У 12,3% беременных острый панкреатит вызывается панкреотоксическим воздействием свободных желчных кислот, содержание которых возрастает при злоупотреблении спиртными напитками в сочетании с курением. В некоторых случаях причины внезапно возникшего панкреатического воспаления при гестации остаются неустановленными, заболевание считается идиопатическим.

Патология рецидивирует при беременности у трети пациенток, страдающих хроническим панкреатитом. Причинами ухудшения состояния становятся изменение пищевых привычек, снижение двигательной активности, замедление моторики ЖКТ, вызванное действием половых гормонов, эмоциональные переживания по поводу исхода гестации и родов. Часто обострение совпадает с ранним токсикозом или маскируется под него. Хронический панкреатит также может возникнуть во время гестации в результате трансформации нераспознанного острого воспаления, которое в 60% случаев своевременно не диагностируется.

Патогенез

Ключевое звено в развитии панкреатита при беременности — ухудшение оттока панкреатического секрета вследствие частичной или полной обтурации протоков с последующим повреждением их стенки и внутриорганной активацией ферментов. Под влиянием липазы и трипсина паренхима органа самопереваривается. Иногда деструкция тканей провоцируется тромботическими, ишемическими, воспалительными процессами, прямыми токсическими воздействиями на секреторные клетки. При длительном субклиническом влиянии повреждающих факторов панкреатит хронизируется, в ответ на разрушение паренхимы реактивно разрастается соединительная ткань, что приводит к сморщиванию, рубцеванию, склерозированию органа с нарушением его экскреторной и инкреторной функций.

Классификация

Систематизация форм панкреатита в гестационном периоде соответствует общепринятой классификации заболевания. Наиболее значимым для выбора тактики ведения беременности является выделение острых и хронических вариантов воспаления. Чаще у беременных диагностируется острый панкреатит, требующий неотложной терапии для предотвращения серьезных экстрагенитальных и акушерских осложнений. С учетом клинической картины и морфологических изменений специалисты различают 4 фазы активного панкреатического воспаления: ферментативную (от 3 до 5 суток), реактивную (с 4-6 дня до 14-х суток), секвестрационную (до полугода), исхода (от 6 месяцев и далее). Процесс может протекать в более легком отечном (интерстициальном) варианте и тяжелом деструктивном с ограниченным или распространенным жировым, геморрагическим либо смешанным поражением органа.

Хронический панкреатит выявляется у 12% беременных, причем в 1/3 случаев он становится результатом перенесенного, но не диагностированного острого варианта патологии. Заболевание протекает в латентной (безболевой), хронической рецидивирующей, болевой, псевдоопухолевой, склерозирующей формах. Для планирования беременности у пациентки с хроническим панкреатитом важно учитывать этап болезни. Существуют следующие стадии заболевания:

• Начальная. Обострения возникают не чаще раза в год, боль легко купируется медикаментозными препаратами. В межприступный период клинические проявления, изменения в анализах, результатах УЗИ минимальны или отсутствуют. Возможно неосложненное течение беременности при соответствующей коррекции диеты и образа жизни.
• Среднетяжелая. Наблюдается до 4 обострений заболевания в год. В проекции панкреатической железы постоянно ощущаются тянущие боли, дискомфорт. Возникают диспепсические расстройства, свидетельствующие о нарушении секреторной функции органа. На УЗИ выявляются морфологические изменения. Высока вероятность осложнений гестации.
• Тяжелая (терминальная, кахектическая). Заболевание обостряется более 4 раз в год. Постоянно выражен болевой синдром. Нарушены как секреторная, так и инкреторная функции органа, отмечаются грубые расстройства пищеварения и признаки сахарного диабета. В процесс вовлечены смежные органы. Нормальное развитие беременности невозможно.

Симптомы панкреатита при беременности

Клинические проявления патологии зависят от особенностей течения и варианта. Острый панкреатит зачастую внезапно возникает во II-III триместрах в виде нарастающих постоянных или схваткообразных болей в эпигастрии или подреберной области. Интенсивность болевых ощущений может быть настолько выраженной, что у женщины наступает сосудистый коллапс или болевой шок с потерей сознания, угнетением сердечно-сосудистой деятельности. Возможна тошнота, рвота, вздутие живота, напряженность брюшной стенки, гипертермия. Почти у половины пациенток отмечается иктеричность склер и кожи. При беременности чаще, чем вне гестационного периода, встречаются тяжелые безболевые формы с шоком, головными болями, спутанным сознанием, другой неврологической симптоматикой.

Рецидив хронического панкреатита обычно наблюдается в 1-м триместре, сопровождается выраженной тошнотой, рвотой, которые расцениваются пациенткой и акушером-гинекологом как признаки раннего токсикоза. Сохранение клинических симптомов диспепсии дольше 12-й недели беременности зачастую свидетельствует именно о повреждении поджелудочной железы. При классическом течении хронического панкреатита ведущим признаком становится болевой синдром. Давящая или ноющая боль может беспокоить женщину постоянно либо возникать после употребления жирной, жареной еды. Иногда она проявляется приступообразно.

Локализация боли соответствует участку повреждения органа: при деструкции головки железы боль ощущается в эпигастрии справа, тела — слева, хвоста — в левом подреберье. Характерный признак панкреатита — опоясывающие болезненные ощущения, которые распространяются из-под мечевидного отростка вдоль левой реберной дуги до позвоночника. Боль может отдавать левое плечо, лопатку, подвздошную область, реже — в прекардиальную зону. При нарушении секреции ферментов выражена диспепсия, отмечается отвращение к жирному, плохой аппетит, усиленное выделение слюны, отрыжка, вздутие, понос с обильным кашицеобразным стулом, имеющим характерный жирный блеск. Беременная медленнее набирает вес.

Осложнения

В прошлом острое деструктивное воспаление панкреатической железы считалось одним из наиболее серьезных гастроэнтерологических заболеваний с высоким уровнем материнской летальности, достигавшей 37-38%. Перинатальная гибель плода отмечалась в 11-37% беременностей при панкреатите. Благодаря внедрению современных методов диагностики и терапии в настоящее время эти показатели удалось снизить до 0,1-0,97% и 0,5-18% соответственно. В 5,4% случаев воспалительная деструкция рецидивирует в период той же гестации, в 6,6% — в течение трех месяцев после родов, в 22-30% патологический процесс становится хроническим.

Хотя при остром воспалении поджелудочной железы плод обычно не испытывает прямых повреждающих воздействий, прогноз беременности ухудшается. У 20% пациенток, перенесших заболевание, возникали самопроизвольные выкидыши, у 16% — преждевременные роды. Основным осложнением в 3 триместре является ДВС-синдром. Наиболее серьезные экстрагенитальные нарушения — инфицирование воспаленных тканей, формирование флегмоны забрюшинной клетчатки, развитие ферментативного перитонита, аррозивных кровотечений и псевдокист, панкреатогенный и инфекционно-токсический шок.

У 28% беременных с хроническими формами болезни наблюдается выраженный ранний токсикоз, продолжающийся до 16-17 недели. Во второй половине гестационного срока хроническая воспалительная деструкция панкреатической железы существенно не ухудшает акушерский прогноз. Отдаленными последствиями хронического панкреатита, возникшего при беременности, являются морфологические изменения органа с формированием псевдокист и кист, абсцедирование, панкреолитиаз, развитие тяжелого инсулинозависимого диабета, стенозирование панкреатического протока и большого дуоденального сосочка вследствие рубцово-воспалительных процессов, малигнизация.

Диагностика

По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, панкреатит в период беременности зачастую диагностируется несвоевременно или вообще не распознается. Это связано со стертой симптоматикой при локальной деструкции тканей панкреатической железы или хроническом течении процесса. Для подтверждения диагноза женщинам с подозрением на панкреатит рекомендованы следующие методы обследований:

• Анализ содержания панкреатических ферментов. При повреждении клеток органа в крови повышается активность липазы, общей и панкреатической амилазы. Возрастает концентрация альфа-амилазы мочи. Для острого и обострившего хронического панкреатита характерно увеличение уровня сывороточной эластазы-1.
• УЗИ поджелудочной железы. О наличии активного процесса, по данным сонографии поджелудочной железы, свидетельствует увеличение размеров органа, снижение эхогенности из-за отека тканей, неоднородность морфологической структуры, более выраженная при хроническом варианте панкреатита. При поражении головки может расширяться панкреатический проток.
• Общий анализ крови. Изменения более показательны при остром процессе: отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, повышение гематокрита. При хроническом панкреатите эти показатели возрастают незначительно и являются менее информативными.
• Биохимическое исследование крови. Повреждение инсулярного аппарата панкреатической железы при активной деструкции органа проявляется снижением толерантности к глюкозе, а в более тяжелых случаях — гипергликемией. Для панкреатита типично снижение содержания кальция в крови, гипопротеинемия, диспротеинемия.

Чтобы выявить недостаточность внешнесекреторной функции, дополнительно назначают копрологическое исследование. Данные копрограммы подтверждают снижение переваривающей способности дуоденального сока. Рентгенологические методы (дуоденографию в условиях гипотонии) используют крайне редко из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Панкреатит дифференцируют с преэклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, HELLP-синдромом, гестационным холестазом, острой жировой печенью беременных, аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, желчнокаменной болезнью, раком поджелудочной железы, паранефритом, пиелонефритом, печеночной коликой при нефролитиазе, муковисцидозом, ишемической болезнью сердца. Кроме гастроэнтеролога пациентку по показаниям консультируют терапевт, абдоминальный хирург, гепатолог, уролог, кардиолог, эндокринолог, онколог.

Лечение панкреатита при беременности

Разрабатывая акушерскую тактику, учитывают особенности течения болезни у конкретной больной. Женщинам со стойкой ремиссией, сохраненной секрецией при отсутствии осложнений (панкреатогенного диабета и др.) рекомендовано динамическое наблюдение, периодические осмотры гастроэнтеролога, коррекция диеты с ограничением количества острого, жирного, жареного, полным отказом от алкоголя. При назначении лекарственных препаратов для терапии сопутствующих расстройств необходимо учитывать их возможный панкреотоксический эффект. Острый панкреатит, развившийся до 12 недели беременности, является показанием для ее прерывания, а при гестационном сроке от 36 недель и далее — для досрочного родоразрешения.

Пациентку с активным панкреатитом госпитализируют в хирургический стационар. Основными терапевтическими задачами являются купирование боли, воспаления, восстановление секреторной функций органа, снятие интоксикации, предотвращение возможных осложнений. Важным этапом лечения становится обеспечение функционального покоя поврежденной железы: для подавления секреции панкреатического сока в течение 3-7 дней (с учетом остроты воспаления) соблюдают режим голода и жажды с парентеральной нутритивной поддержкой, содержимое желудка каждые 4-6 часов отсасывают через назогастральный зонд, обеспечивают локальную гипотермию эпигастральной области. Схема медикаментозной терапии включает:

• Блокаторы желудочной секреции. Препараты закрепляют эффект созданного функционального покоя поджелудочной железы. Уменьшение объема выделяемого желудочного сока сопровождается снижением активности панкреатической секреции, что дает возможность локализовать повреждения и предотвратить дальнейший аутолиз органа.
• Противоферментные средства. Антипротеолитические препараты позволяют инактивировать панкреатические ферменты, которые разрушают ткани железы. Более эффективны при активном процессе. При хронических вариантах заболевания предпочтительны лекарства с метаболическим действием, избирательно угнетающие трипсин.
• Анальгетики. Для устранения болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. В более сложных случаях используют глюкокортикостероиды. При интенсивной боли и появлении признаков панкреатогенного шока возможно проведение эпидуральной анестезии с мепивакаином и бупренорфином.
• Дезинтоксикационные препараты. Поскольку активный панкреатит сопровождается массивной деструкцией тканей, у беременных может развиться выраженный интоксикационный синдром. Для выведения токсичных метаболитов применяют инфузионную терапию с капельным введением кристаллоидных и коллоидных растворов.

Для профилактики инфицирования очагов некроза возможно превентивное назначение антибиотиков, не имеющих противопоказаний к применению при беременности. В тяжелых случаях панкреатита по показаниям восполняют объем циркулирующей крови, под контролем диуреза корректируют расстройства водно-электролитного обмена, используют антиагреганты. После купирования активного процесса при наличии функциональной недостаточности органа проводят заместительную терапию полиферментными препаратами.

Для предупреждения инфекционных осложнений пациентке рекомендованы естественные роды с адекватным обезболиванием (обычно эпидуральной анестезией). Из-за значительного риска инфицирования кесарево сечение выполняется в исключительных случаях по акушерским показаниям. При неэффективности консервативной терапии, нарастании деструкции железы, распространении воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку и брюшину показано проведение санирующих и дренирующих вмешательств, панкреатодуоденальной резекции. Обычно в 3-м триместре перед абдоминальной операцией беременность завершают хирургическим родоразрешением, позволяющим сохранить жизнь ребенка.

Прогноз и профилактика

Исход гестации при хроническом течении панкреатита зависит от стадии заболевания. При устойчивой ремиссии прогноз благоприятный. Частые обострения, высокая активность процесса повышают риск осложнений. Пациенткам с установленным диагнозом при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации гастроэнтеролога. С профилактической целью женщинам с заболеваниями ЖКТ, гиперлипидемией рекомендована ранняя постановка на учет в женской консультации, диета с ограниченным содержанием животных жиров, отказ от никотина и алкоголя. При необходимости проводится медикаментозная коррекция уровня сывороточных липопротеидов.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении панкреатита при беременности.

Источники

1. Панкреатит у беременных/ Еремина Е. Ю.// Практическая медицина. – 2012 — №3(58).
2. Лечение хронического панкреатита у беременных/ Башмакова Н.В., Пунгина М.Ю., Пестряева Л.А. // Русский медицинский журнал. – 2007 — №17.
3. Особенности течения острого панкреатита при беременности/ Хворостухина Н.Ф., Новичков Д.А., Столярова У.В// Международный журнал экспериментального образования. – 2014. – № 8 (часть 2).
4. Комплексное лечение женщин в период беременности и послеродовом периоде при остром холецистите и панкреатите: Автореферат диссертации/ Султанова М.В. – 2015.
5. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Хронический панкреатит

Что такое хронический панкреатит?

Поджелудочная железа — это орган, выполняющий множество важных функций. Он вырабатывает ферменты, помогающие переваривать пищу. Он также вырабатывает инсулин, чтобы держать уровень сахара в крови под контролем.

Краткосрочный (острый) панкреатит — это внезапное воспаление поджелудочной железы. Это может быть очень болезненно. У вас может быть тошнота, рвота и лихорадка. Если ваш острый панкреатит не улучшается и медленно ухудшается, у вас может быть хронический панкреатит.

Что вызывает хронический панкреатит?

Если у вас хронический панкреатит, пищеварительные ферменты, которые обычно перемещаются по трубкам внутри поджелудочной железы и выходят в верхний отдел кишечника, задерживаются внутри поджелудочной железы. Это вызывает боль и рубцевание. Захваченные ферменты медленно вызывают серьезные повреждения поджелудочной железы.

Наиболее распространенной причиной хронического панкреатита является употребление большого количества алкоголя в течение длительного периода времени. Другие причины включают:

• Приступ острого панкреатита с повреждением протоков поджелудочной железы

• Закупорка главного протока поджелудочной железы, вызванная раком 

• Определенные аутоиммунные заболевания

• Муковисцидоз

• Наследственные болезни поджелудочной железы

• Курение

• Неизвестная причина в некоторых случаях

Каковы симптомы хронического панкреатита?

Ранние симптомы хронического панкреатита сходны с острым панкреатитом. Симптомы возникают редко и включают:

• Боль в верхней части живота, отдающая в спину

• Боль в животе, которая усиливается, когда вы едите или пьете алкоголь

• Диарея или маслянистый стул с необычно неприятным запахом и светлым цветом

• Тошнота и рвота

• Сильная боль в животе (абдоминальная), которая может быть постоянной или рецидивирующей

• Потеря веса

Хронический панкреатит вызывает серьезное повреждение поджелудочной железы. Это означает, что ваше тело не сможет производить необходимые ферменты и гормоны. Это может привести к недоеданию, потому что вы не сможете переваривать пищу. Хронический панкреатит также может вызывать диабет. Это происходит потому, что ваша поджелудочная железа не может вырабатывать инсулин. Инсулин контролирует уровень сахара в крови.

Как диагностируется хронический панкреатит?

Ваш лечащий врач поставит вам диагноз хронический панкреатит, если:

Ваш лечащий врач осмотрит ваш живот. Вас также спросят о вашей истории употребления алкоголя и любой семейной истории заболевания поджелудочной железы или кистозного фиброза. Анализы крови и визуализирующие исследования являются важной частью вашего диагноза. Они могут включать:

• Анализы крови. Они будут искать высокий уровень двух ферментов поджелудочной железы, амилазы и липазы. Они могут попасть в вашу кровь. Другие тесты могут показать закупорку или повреждение желчного пузыря. Их также можно использовать для проверки определенных наследственных состояний. Вам могут понадобиться уровни витаминов и другие лабораторные анализы.

• Компьютерная томография. Этот тест создает трехмерное изображение вашей поджелудочной железы с помощью рентгеновских лучей и компьютера.

• УЗИ брюшной полости. В этом тесте используются звуковые волны для создания изображения поджелудочной железы.

• Эндоскопическое УЗИ. В этом тесте используется длинная тонкая трубка (эндоскоп), которую вводят через рот в желудок и верхнюю часть кишечника. УЗИ на эндоскопе делает изображения протоков поджелудочной железы и желчного пузыря.

• ЭРХПГ. В этом тесте используется длинная тонкая трубка (эндоскоп), которую вводят в область дренирования поджелудочной железы, если необходимо провести лечение.

• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. В этом тесте создаются изображения с использованием радиоволн, сильного магнита и компьютера. В некоторых МРТ-тестах вам потребуется ввести краситель, чтобы получить более детальное изображение вашей поджелудочной железы и протоков желчного пузыря.

Как лечится хронический панкреатит?

Ежедневное лечение включает: 

• Обезболивающее

• Добавки ферментов поджелудочной железы при каждом приеме пищи

• Инсулин, если у вас развился диабет

• Витаминные добавки, при необходимости

При остром панкреатите или обострении вам может потребоваться остаться в больнице для лечения. Ваше точное лечение будет зависеть от причины вашего хронического панкреатита, тяжести симптомов и вашего физического состояния. Лечение неотложных состояний может включать:

Каковы возможные осложнения хронического панкреатита?

Хронический панкреатит повреждает инсулинпродуцирующие клетки поджелудочной железы. Это может привести к следующим осложнениям: 

• Кальциноз поджелудочной железы. Это означает, что ткань поджелудочной железы затвердевает из-за отложений солей кальция.

• Длительная (хроническая) боль

• Диабет

• Камни в желчном пузыре

• Почечная недостаточность

• Скопление жидкости и остатков тканей (псевдокисты)

• Рак поджелудочной железы

• Острые обострения, которые продолжают повторяться

Как предотвратить хронический панкреатит?

Лучший способ предотвратить хронический панкреатит — пить в умеренных количествах или вообще не пить. Умеренным употреблением алкоголя считается не более 1 порции в день для женщин и 2 порций в день для мужчин. Отказ от курения также очень полезен. Это облегчает боль и отек.

Жизнь с хроническим панкреатитом

Если у вас диагностирован хронический панкреатит, ваш лечащий врач может предложить следующие изменения образа жизни:

• Не пейте алкогольные напитки.

• Пейте много воды.

• Не кури.

• Держитесь подальше от кофеина.

• Придерживайтесь здоровой диеты с низким содержанием жиров и белков.

• Ешьте чаще и меньшими порциями.

Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

Позвоните своему лечащему врачу, когда у вас появятся кратковременные (острые) симптомы, в том числе:

Основные сведения о хроническом панкреатите

• Острый панкреатит — это внезапное воспаление поджелудочной железы. Если ваш острый панкреатит не улучшается и медленно ухудшается, у вас хронический панкреатит.

• Если у вас хронический панкреатит, пищеварительные ферменты, которые обычно перемещаются по трубкам внутри поджелудочной железы и попадают в верхний отдел кишечника, задерживаются внутри поджелудочной железы.

• Ваш лечащий врач осмотрит ваш живот. Вас спросят о вашем алкоголизме и любой семейной истории болезни поджелудочной железы или кистозного фиброза.

• Ежедневное лечение включает в себя обезболивающие препараты, добавки ферментов поджелудочной железы при каждом приеме пищи, инсулин, если у вас развивается диабет, и витаминные добавки, если это необходимо.

• Если у вас диагностирован хронический панкреатит, ваш лечащий врач может предложить изменить образ жизни.

Дальнейшие действия

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.

• Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.

• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит вам ваш лечащий врач.

• При посещении запишите название нового диагноза и любых новых лекарств, методов лечения или тестов. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш лечащий врач.

• Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.

• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.

• Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.

• Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель онлайн:
Джен Лерер, доктор медицины

Медицинский обозреватель онлайн:
Рэймонд Терли-младший PA-C

Медицинский обозреватель онлайн:
Тара Новик BSN MSN

Дата последней проверки:
01.01.2023


© 2000-2023 ООО «Компания СтейВелл». Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.

Свяжитесь с нашими специалистами в области здравоохранения

Найти доктора

Запросить встречу

Места

Услуги

Подписывайтесь на нас

Панкреатит при беременности | Энциклопедия МДПИ

Беременность – особое время в жизни женщины, когда ожидание новой жизни сопровождается страхом за ее правильное развитие. Заметной, но также подтвержденной исследователями тенденцией является все более поздний возраст женщин, когда они решают завести ребенка. Это имеет последствия как для матери, так и для ребенка. Заболевания поджелудочной железы, наблюдавшиеся случайно во время беременности до недавнего времени, в последние 2–3 десятилетия стали встречаться значительно чаще. Это связано со многими другими изменениями, наблюдаемыми в современном мире, в том числе с неправильными привычками питания, ведущими к ожирению. Эти изменения порождают повышенный риск развития различных заболеваний, в том числе заболеваний поджелудочной железы и особенно острого панкреатита (ОП). Лечение ОП требует учета физиологических и анатомических изменений во время беременности в сочетании с местными и системными эффектами ОП. Больше проблем возникает, когда срочно необходимо эндоскопическое или хирургическое вмешательство, так как и то, и другое несут потенциально серьезный риск для матери и плода.

2.

Эпидемиология острого панкреатита у беременных

Острый панкреатит у беременных встречается с частотой от 1/1000 до 1/5000 беременностей ^{[1] [2]} . Благодаря значительному прогрессу в профилактике, диагностике и правильном лечении смертность беременных от ОП, когда-то очень высокая (37%), снизилась до 3,3%, а внутриутробная смертность с почти 60% до 11,6–18,7%. , по разным данным ^{[1] [3]} . Средний возраст дебюта ОП при беременности составил 28,5 лет. ОП наиболее часто встречался в третьем триместре беременности. Примерно у трети женщин с ОП развивается тяжелый панкреатит. Смертность беременных с острым панкреатитом при беременности сравнима с показателем в общей популяции, но кумулятивный коэффициент материнской смертности был самым высоким в первом триместре — 12,7% по сравнению с 7,9.и 6,4% во втором и третьем триместрах соответственно. Такие же данные получены и по внутриутробной гибели: наибольшая смертность зарегистрирована в первом триместре (20,9%). Внутриутробная гибель плода была наиболее распространена в третьем триместре (8,8%), тогда как мертворождения были самыми высокими во втором триместре (6,2%) ^[3] .

3. Этиологические факторы ОП при беременности

Существует множество факторов риска развития острого панкреатита у беременных, которые необходимо выявить до или в первые недели беременности. К ним относятся желчнокаменная болезнь; гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия; последующие беременности; ожирение; диета с высоким содержанием жиров ^[4] .

В отличие от общей популяции, где двумя наиболее распространенными этиологическими факторами являются желчнокаменная болезнь и злоупотребление алкоголем, у беременных на первый план выходит желчнокаменная болезнь. Вызывает тревогу то, что, несмотря на широкое распространение информации о пагубном воздействии алкоголя на развитие плода, алкоголь по-прежнему является распространенным этиологическим фактором ^[5] . Гипертриглицеридемия недавно стала частой причиной АР ^[6] . Реже наблюдаемыми этиологическими факторами являются гиперпаратиреоз, инфекционные агенты, лекарства или травмы. В некоторых случаях не удается определить причину ОП ^[7] . Идиопатический панкреатит диагностируют на основании клинико-лабораторных исследований, подтверждающих ОП после исключения всех вышеперечисленных причин.

4. Желчнокаменная болезнь и ОП при беременности

Особое внимание следует уделять риску острого панкреатита у женщин, у которых желчнокаменная болезнь была диагностирована до беременности. Вероятность осложнений желчнокаменной болезни, включая ОП, при беременности выше, чем в общей популяции. Беременность также является периодом, который увеличивает риск образования камней в желчном пузыре ^[8] . Наблюдается тенденция к изменению состава желчи, что приводит к нарушению работы желчевыводящих путей. Склонность к рвоте, наблюдаемая в первом триместре, также оказывает несомненное влияние на образование желчных отложений; у некоторых женщин оно принимает форму недержания мочи или рвоты, что способствует обезвоживанию организма и сгущению желчи ^[5] . При беременности в результате действия гормональных факторов изменяется состав желчи, заключающийся в повышенном содержании холестерина, торможении превращения холестерина в желчные кислоты, количественном изменении доли желчных кислот. Метаболические нарушения, такие как резистентность к инсулину и повышенный уровень лептина, также участвуют в образовании камней в желчном пузыре ^[9] . В результате действия прогестерона абсорбция воды слизистой оболочкой желчного пузыря снижается уже в I триместре беременности, что увеличивает ее объем и ухудшает сократительную способность. Все эти явления способствуют возможности образования желчных камней в конце первого триместра, а риск значительно возрастает во втором и третьем триместрах беременности ^[10] .

Поэтому для оценки состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей рекомендуется в конце первого триместра беременности проводить УЗИ органов брюшной полости; следующие – в конце второго триместра беременности ^[5] .

5. Алкоголь и АП во время беременности

Хотя вредное воздействие алкоголя на развитие плода хорошо известно, имеются сообщения об остром панкреатите этой этиологии. В уходе за беременной женщиной особое внимание уделяется акценту на необходимости отказа от употребления алкоголя в период беременности и грудного вскармливания. К сожалению, многие до сих пор недооценивают это ограничение, что приводит ко многим осложнениям как для матери, так и для плода. На практике задокументировать алкоголь как причину довольно сложно; поэтому диагноз чаще всего ставится после исключения других причин, семейного и экологического анамнеза, а также высокого уровня гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) в сыворотке крови ^{[10] [11]} .

6. Гипертриглицеридемия и ОП во время беременности

Гипертриглицеридемия (триглицериды в сыворотке > 150 мг/дл) является известной этиологией острого панкреатита. При физиологической беременности наблюдаются изменения углеводного и липидного обмена, обеспечивающие максимально возможную доступность для плода: усиление продукции глюкозы, синтеза прогестерона, липогенеза, нарушение липолиза. У женщин с нарушением метаболизма липопротеинов эти адаптивные изменения могут привести к выраженной гипертриглицеридемии. При физиологической беременности уровень триглицеридов увеличивается в 2–4 раза в третьем триместре, но редко превышает 300 мг/дл. Повышенный риск ОП выше 500 мг/дл, но чаще всего он возникает при уровне триглицеридов выше 1000 мг/дл. Риск ОП увеличивается с прогрессированием беременности: 19% в первом триместре, 26% во втором триместре и 53% в третьем ^[10] . Рекомендуется измерять липидный профиль у женщин на ранних сроках беременности, если у члена семьи в анамнезе гиперлипидемия. Если у пациента диагностированы высокие показатели липидов, профилактика ОП начинается с соблюдения диеты с содержанием жира менее 20% и обогащенной омега-3 кислотами, особенно докозагексаеновой кислотой (ДГК). Применение инсулина усиливает действие липопротеинлипазы и приводит к деградации хиломикронов, что в свою очередь снижает уровень триглицеридов. С другой стороны, применение гепарина стимулирует высвобождение липопротеинлипазы. Статины нельзя использовать во время беременности, поскольку они обладают доказанным тератогенным действием на плод, а другие препараты, такие как фибраты, холестирамин и никотиновая кислота, не следует назначать беременным женщинам из-за отсутствия исследований по безопасности ^[12] . В литературе имеются сообщения о благотворном эффекте применения плазмафереза ​​при повышенном уровне триглицеридов в профилактике ОП у беременных 90–320 [6] 90–321 . Цзэн и др. предложили использовать уровни среднего объема тромбоцитов (MPV) в качестве предиктора тяжелого ОП у беременных с гипертриглицеридемией, но такие результаты требуют дополнительных крупномасштабных проспективных исследований ^[13] .

Женщинам, у которых до беременности была диагностирована гипертриглицеридемия, рекомендуется изменить образ жизни (диета с низким содержанием жиров, омега-3 кислоты, физическая активность, воздержание от алкоголя), контролировать другие неблагоприятные факторы (сахарный диабет) и избегать препаратов, которые могут вызывают острый панкреатит (глюкокортикоиды, эстрогены).