Беременность и аутоиммунные заболевания

            Беременность при ревматических заболеваниях имеет свои особенности и риски, которые можно свести к минимуму. Ниже мы кратко опишем то, что нам известно о влиянии беременности на клиническое течение отдельных расстройств, а также то, как эти расстройства влияют на здоровье женщины во время её беременности.

            Антифосфолипидный синдром АФС — это аутоиммунное заболевание, которое предрасполагает к тромбозам и увеличивает риск гибели плода во время беременности, а также к гипертензии, вызванной беременностью, преэклампсии и задержке внутриутробного развития.

            АФС обусловлен увеличением образования аутоантител к определённым фосфолипидсвязывающим белкам, которые в норме предотвращают чрезмерную активацию свёртывания крови.  Наличие АФС предполагается у женщин с одной потерей плода или 3 и более потерями эмбриона в анамнезе, с предварительными венозными тромбоэмболиями неизвестной этиологии или новыми событиями венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности. Диагностика производится путём измерения уровня циркулирующих антифосфолипидных антител с положительным результатом в 2 и более случаев в течение 12 недель. Для женщин с антифосфолипидным синдромом обычно назначают профилактическую терапию антикоагулянтами и низкими дозами аспирина во время беременности и в течение 6 недель после родов.

Ревматоидный  артрит  при  беременности.

            Ревматоидный артрит может начаться во время беременности или, чаще, в послеродовом периоде. РА существовавший до беременности, обычно временно стихает. Никакого специфического воздействия на плод не происходит, но родоразрешение может быть затруднено у женщин с вовлечением тазобедренных суставов или поясничного отдела позвоночника.

            Если вспышка РА произошла во время беременности, лечением первой линии является преднизолон. В случаях, плохо поддающихся лечению, могут понадобиться и другие иммуносупрессоры.

Системная  красная  волчанка  может впервые проявиться во время беременности.

            У женщин, в анамнезе которых имеются необъяснимые не развивающиеся беременности во 2 триместре, задержки роста плода, преждевременные роды или привычное не  вынашивание беременности, часто позже диагностируется СКВ.

Нельзя предсказать течение СКВ во время беременности, но оно может ухудшиться, особенно сразу после родов. Исходы могут улучшаться, если зачатие будет отсрочено до купирования заболевания в течение как минимум 6 месяцев, схема лечения будет скорректирована заранее, и гипертензия и функция почек будут в пределах нормы.

Осложнения включают следующие синдромы:

• Нарушение внутриутробного развития плода
• Преждевременное родоразрешение по причине преэклампсии
• Врожденная блокада сердца вследствие проникновения материнских антител через плаценту

            Существовавшие до беременности серьезные почечные и сердечные заболевания увеличивают риск материнской заболеваемости и смертности.

            У новорожденных может быть анемия, тромбоцитопения или лейкопения, эти нарушения исчезают в течение первой недели после рождения с исчезновением материнских антител.

            Задача акушер гинекологов и ревматологов – вывести ревматическое заболевание в длительную ремиссию, пролечить инфекции провоцирующие ревматическое заболевание, по возможности устранить любые провоцирующие факторы.

            При зачатии ребёнка и во время беременности применение обычных препаратов для базисной терапии (метотрексат, преднизолон, моноклональные антитела) ограничено или запрещено. Но есть другие возможности для контроля над аутоиммунным ревматическим заболеванием, например, иммуноглобулины для внутривенного введения. Лечение должно быть безопасным и для Вас и для Вашего малыша.

            Если речь идёт о подготовке к беременности при системной  красной  волчанке, ревматоидном  артрите,  болезни Бехтерева, то есть возможность заранее выявить и свести к минимуму основные риски. 

            Мы рекомендуем провести предварительную подготовку к беременности в таком объёме: сделать стандартные  гинекологические  исследования   и сдать  кровь на  ПЦР  на некоторые  инфекции, способные поддерживать активность ревматического процесса. Эти анализы дадут нам точное представление о состоянии иммунной системы и наличии сопутствующих инфекций. К моменту наступления беременности важно привести иммунную систему в такое состояние, когда она будет находиться в оптимальном состоянии и балансе, чтобы не допускать присоединение инфекции и активацию аутоиммунного воспаления. В то же время важно сохранить физиологичность иммунных процессов во время беременности так как в норме она несколько ослаблена в связи с тем, что ребенок – это своего рода антигенная структура, для полноценного вынашивания которой важна адекватная иммунодепрессия.

            При ревматических заболеваниях существуют определённые тонкости в ведении беременности. Стандартные методы лечения  аутоиммунных  заболеваний не подходят во время беременности, так как использование стандартных базисных препаратов может плохо отразиться на здоровье малыша.

            Если беременность наступила без предварительной подготовки – важно свести к минимуму риски для Вас и Вашего малыша. При ревматоидном артрите, системной красной волчанке, аутоиммунном спондилоартрите или другом ревматическом заболевании в ведении такой беременности будут свои особенности. Если зачатие наступило на фоне приёма не рекомендованных при беременности лекарств – важно мониторировать процесс внутриутробного развития ребёнка.

Послеродовой период представляет некоторые трудности в связи с недостатком полноценного ночного сна, новыми заботами и связанным с ними стрессом. Стресс и дефицит сна часто выступают провокаторами аутоиммунной агрессии в послеродовом периоде.

            В Центре матери и ребенка города Усть-Каменогорска работают акушеры-гинекологи с опытом ведения беременности с сопутствующими ревматическими заболеваниями которые совместно  с ревматологами  помогут  каждой  женщине  ощутить  радость  материнства.

Врач акушер гинеколог КГП на ПХВ «ЦМиР» Нугманова М.К.

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность | Фадеев

В последние годы вопроам функционирования щитовидной железы (ЩЖ) во время беременности, адаптации ее в условиях йодного дефицита было посвящено большое количество зарубежных и оте  чественных публикций и исследований. В настоя  щее время носительство беременными женщинами антител к ткани ЩЖ (АТ-ЩЖ) стало привлекать все большее внимание эндокринологов, акушеров- гинекологов и педиатров, поскольку многие иссле  дования показали, что этот феномен ассоциирован с такими неблагоприятными осложнениями, как нарушение функции ЩЖ во время беременности и после родов, повышение риска невынашивания бе  ременности, развития антифосфолипидного син  дрома, а также, что наиболее важно, нарушения развития детей, рожденных этими женщинами. Ак  туальной проблемой является решение вопроса о назначении индивидуальной йодной профилакти  ки женщинам с АТ-ЩЖ. С одной стороны, про  живая в йоддефицитном регионе, они имеют высо  кий риск развиия йоддефицитной патологии, с другой, по мнению ряда исследователей, активное назначение препаратов йода на фоне носительства АТ-ЩЖ может спровоцировать прогрессирование аутоиммунной патологии ЩЖ. Таким образом, особого внимания заслуживает рассмотрение сле  дующих вопросов:

1. АТ-ЩЖ и нарушение функции ЩЖ во время беременности.
2. Невынашивание беременности у женщин с АТ-ЩЖ.
3. Аутоиммунные тиреопатии и развитие ново рожденных.
4. Послеродовые аутоиммунные тиреопатии (ПАТ).
5. Аутоиммунные тиреопатии и йодная профи лактика во время беременности.
6. Скрининг аутоиммунных тиреопатий во вре мя беременности.

АТ-ЩЖ, как известно, могут обнаруживаться у абсолютно здоровых людей, при этом в 5-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Среди женщин ре  продуктивного возраста распространенность носи  тельства классических АТ-ЩЖ (к тиреоглобулину- АТ-ТГ-и пероксидазе тироцитов -АТ-ТПО) дости  гает 5-10% [10, 19]. Под носительством АТ-ЩЖ мы понимаем выявление последних на фоне нор  мальной функции и структуры ЩЖ. У женщин старшей возрастной группы распространенность носительства АТ-ЩЖ может достигать 26% и более [64]. Как уже неоднократно отмечали [4], единст  венным риском, который несет носительство АТ- ЩЖ вне беременности, является риск развития ги  потиреоза. По данным Викгемского исследования, Для женщин-носительниц АТ-ЩЖ он не превы  шает 2,1% в год [64]. На основании результатов ря  да крупных зарубежных работ, которые ниже будут рассмотрены более подробно, было показано, что во время беременности носительство АТ-ЩЖ не  сет повышенный риск нарушения функции ЩЖ, развития послеродового тиреоидита, самопроиз  вольного выкидыша на ранних сроках беременно  сти.

Антитиреоидные антитела и нарушение функции 1ЦЖ во время беременности

По данным ряда популяционных исследований было показано, что 2,2-2,5% всех беременных мо  гут иметь недиагностированный субклинический гипотиреоз, тогда как манифестный гипотиреоз встречается у 0,3% беременных [18, 30]. В работе К. Kamijo [28] распространенность транзиторного субклинического гипотиреоза среди 9453 беремен  ных женщин в Японии составила 0,19%. Манифе  стный гипотиреоз очень часто приводит к беспло  дию, а если женщина с гипотиреозом беременеет, у нее имеется повышенный риск различных акушер  ских осложнений (табл. 1).

Гипотиреоз у беременной женщины, как будет показано ниже, может приводить к тяжелым пси  хоневрологическим нарушениям у плода, в первую очередь на ранних сроках беременности, когда ЩЖ плода еще не функционирует [55]. Именно эти данные и легли в основу рекомендации о про  ведении скринингового исследования функции ЩЖ на ранних сроках беременности. Наряду с этим было предложено исследование уровня АТ- ТПО. Что же послужило основанием для этого?

В 90-х годах было показано, что беременные женщины с высокими уровнями АТ-ТПО являют  ся группой риска по развитию субклинического ги  потиреоза [61]. В дальнейшем важным результатом исследования D. Glinoer и соавт. [17] стала возмож  ность предсказать прогрессирование аутоиммун  ных тиреопатий в сторону развития гипотиреоза на основании уровня ТТГ и АТ-ЩЖ в 1 триместре бе  ременности. В работе D. Glinoer и соавт. [17] было

Таблица 1

Осложнения гипотиреоза (в %) при беременности [11, 40, 46]

обследовано 1600 женщин; у 6,5% из них были вы  явлены АТ-ТПО, при этом у 5,2% (л = 87) на фоне эутиреоза. При динамическом исследовании во время беременности функции ЩЖ у женщин с эу- тиреозом и повышенными уровнями АТ-ЩЖ вы  яснилось, что к концу беременности у 40% из них уровень ТТГ превысил 3 мМЕ/л, а у 16% — 4 мМЕ/ л. Аналогичным образом в группе женщин с АТ- ЩЖ к концу беременности определялся более низ  кий уровень свободного Т₄, чем в контрольной группе.

По данным исследования, проведенного J. La  zarus и соавт. [37], нарушение функции ЩЖ на ранних сроках беременности наблюдалось у 20,1% женщин с АТ-ТПО по сравнению с 6,8% женщин без АТ-ТПО. По данным R. Klein и соавт. [30], в 58% случаев субклинического и в 90% случаев ма  нифестного гипотиреоза отмечались повышенные уровни АТ-ЩЖ по сравнению с 11% в контроль  ной группе.

В дополнение к уже сказанному выше было по  казано (табл. 2), что значительно более высокий риск развития субклинических нарушений функ  ции ЩЖ имеют женщины с АТ-ЩЖ, чем женщи  ны без АТ-ЩЖ. Так, в исследовании F. Mecacci и соавт. [45], в которое были включены женщины, имевшие в анамнезе привычное невынашивание, мертворождение или преэклампсию, было показа  но, что значительно более высокий риск развития субклинических нарушений функций ЩЖ в этих группах имеют женщины с АТ-ЩЖ (53,8%), чем женщины без АТ-ЩЖ (16,2%). Уровень ТТГ был существенно выше у женщин с патологией бере  менности в анамнезе.

С чем же связан повышенный риск развития ги  потиреоза у женщин, которые до беременности бы  ли лишь носительницами АТ-ЩЖ? По данным многочисленных исследований, во время беремен  ности ЩЖ оказывается под воздействием ком  плекса мощных стимулирующих физиологических факторов (хорионический гонадотропин, тирок- синсвязывающий глобулин, изменение плацентар  ного метаболизма тиреоидных гормонов и др.) [2]. Биологический смысл такой гиперстимуляции ЩЖ, вероятно, состоит в том, что увеличение про  дукции тиреоидных гормонов примерно на 30- 50%, которое происходит в норме, необходимо для адекватного развития плода, особенно на ранних

Табл и ца 2

Распространенность субклинического гипотиреоза у женщин с различными исходами беременности [45]

сроках беременности, когда у него еще не функ  ционирует ЩЖ.

Снижение функциональной активности ЩЖ во время беременности было хорошо продемонстри  ровано при действии такого распространенного фактора окружающей среды, как дефицит йода. По данным D. Glinoer, у 1/3 обследованных беремен  ных женщин, проживающих в Бельгии — регионе легкого йодного дефицита, развивается состояние относительной гипотироксинемии. По данным R. Ball и соавт. [8], у женщин, проживающих в йод  дефицитной местности, во время беременности уровень свободного Т₄ может оставаться снижен  ным на 10-15% по сравнению с таковым вне бе  ременности.

Другими словами, на фоне действия мощных стимуляторов ЩЖ во время беременности к сни  жению ее функциональной активности может при  вести даже легкий дефицит йода. В случае пораже  ния ЩЖ аутоиммунным процессом патогенез от  носительной гипотироксинемии, вероятно, во многом схож: измененная железа оказывается не способной ответить адекватным секреторным отве  том на гиперстимуляцию.

Тот факт, что при носительстве АТ-ЩЖ риск нарушения функции ЩЖ наиболее велик в 1 три  местре (критический период для развития плода и период наибольшей стимуляции ЩЖ беремен  ной), демонстрирует исследование К. Kamijo и со  авт. [28]. У женщин с АТ-ТПО и АТ-ТГ (при от  сутствии указаний в анамнезе на патологию ЩЖ) сниженный уровень свободного Т₄ при повышен  ном уровне ТТГ (11,7 + 6,3 мЕд/л) на ранних сро  ках (8,5 ± 2,4 нед) возвращался без лечения к нор  ме в сроки 17,9 ± 7,1 нед беременности.

Антитиреоидные антитела и невынашивание беременности

Результаты ряда исследований 90-х годов вы  явили повышенную частоту самопроизвольных вы  кидышей у женщин с АТ-ЩЖ при отсутствии на  рушения функции ЩЖ. A. Stagnaro-Green и соавт. [61] были обследованы 552 женщины в I триместре беременности; у женщин с АТ-ЩЖ распростра  ненность спонтанных абортов была значительно выше, чем у женщин без АТ-ЩЖ (17 и 8,4% соот  ветственно). Эти данные были подтверждены D. Glinoer [16], который показал, что в группе жен  щин с АТ-ЩЖ распространенность спонтанного прерывания беременности составила 13,3% случаев по сравнению с 3,3% случаев в контрольной группе.

Целью работы F. Mecacci и соавт. [45], которая уже упоминалась выше, стало изучение распро  страненности АТ-ЩЖ у женщин, имевших в анам  незе спонтанное прерывание беременности на ран  них сроках (1-я группа), мертворождения (2-я группа) или преэклампсию (3-я группа), по срав  нению с контрольной группой. АТ-ЩЖ обнаружи  вались в 37,7% случаев (распределение по выше  указанным подгруппам составило 37,9, 40,9 и 33,3% соответственно) по сравнению с 14,5% в контрольной группе; различие статистически зна  чимо. Значимое различие в распространенности АТ-ТПО и АТ-ТГ отмечалось только в группе жен  щин, имевших в анамнезе мертворождение. Кроме того, в исследуемой группе не было выявлено раз  личий распространенности носительства антифос- фолипидных антител у женщин с АТ-ЩЖ (26,9%) и без АТ-ШЖ (34,9%). Авторами был сделан вывод о том, что АТ-ЩЖ являются самостоятельным фактором риска, который часто ассоциируется с акушерскими осложнениями.

В исследовании R. Bakimer и соавт. [7] было по  казано, что носительство АТ-ЩЖ не связано на  прямую с носительством ряда известных органо  неспецифических антител — антикардиолипино- вых, антинуклеарных и антифосфолипидных. По данным D. Pratt и соавт. [56], распространенность носительства АТ-ЩЖ у женщин с самопроизволь  ными выкидышами была выше, чем частота выяв  ления других органонеспецифических антител.

1. D. Pratt и соавт. [56] обследовали группу жен щин, имеющих в анамнезе привычное невынаши вание беременности (3 и более самопроизвольных выкидыша на ранних сроках) в отсутствие наруше  ния функции ЩЖ. АТ-ЩЖ выявлялись в 31% слу  чаев по сравнению с 19% в контрольной группе. Выкидыши имели место у 62% женщин с АТ-ЩЖ и только у 14% женщин без АТ-ЩЖ. С. Kim и со  авт. [29] показали, что носительство АТ-ЩЖ у женщин (без нарушения функции ЩЖ) с трубным бесплодием или с бесплодием с невыясненной причиной сочетается с неблагоприятным исходом беременности после искусственного оплодотворе  ния. Уровни АТ-ЩЖ были значительно выше у женщин с произошедшим спонтанным выкиды  шем, чем при благоприятном исходе беременно  сти. Аналогичным образом S. Bussen и Т. Steck [10] выявили высокие уровни АТ-ЩЖ (36%) у женщин с привычным невынашиванием по сравнению с контрольной группой (9%).

В других более крупных исследованиях было по  казано, что наличие АТ-ЩЖ является маркером повышенного риска самопроизвольного выкиды  ша в 22% случаев у женщин с АТ-ЩЖ по сравне  нию с 5% в контрольной группе [39].

По данным R. Wilson и соавт. [65], уровень АТ- ТПО и их авидность (т. е. степень сродства антител к антигену) были значительно выше у беременных женщин, у которых впоследствии произошел вы  кидыш по сравнению с группой женщин, имевших благоприятный исход беременностей, у которых уровень АТ-ТПО и их авидность уменьшались с увеличением срока беременности.

1. W. Kutteh и соавт. [34] исследовали распростра ненность АТ-ТГ и АТ-ТПО в группах женщин с по вторными спонтанными выкидышами (1-я группа) и женщин, перенесших экстракорпоральное опло  дотворение — ЭКО) (2-я группа), по сравнению с контролем (3-я группа) и показали, что антитела наиболее часто обнаруживались у женщин 1-й группы (22,5%; у 158 из 700) по сравнению с жен  щинами, перенесшими ЭКО (19,2%; у 132 из 688), и женщинами контрольной группы (14,5%; у 29 из 200). В данном исследовании не удалось выявить большей распространенности АТ-ЩЖ у женщин, которым требовалось ЭКО, по сравнению с кон  трольной группой. В исследовании A. Singh и со  авт. [60] у беременных женщин после ЭКО АТ- ЩЖ были выявлены в 22% случаев, распростра  ненность спонтанных выкидышей в группе жен  щин с АТ-ЩЖ составила 32%, а у женщин без АТ- ЩЖ — 16%.

Некоторыми авторами было предложено скри  нинговое исследование АТ-ЩЖ в качестве раннего маркера риска неудач при имплантации и прогноза беременности после ЭКО. G. Sher и соавт. [59] предложили назначать пациенткам с АТ-ЩЖ, ко  торым было предпринято ЭКО, инъекции имму  ноглобулина G, но в связи с высокой распростра  ненностью носительства этих антител и здоровыми женщинами оценка их клинической значимости у женщин с бесплодием и невынашиванием бере  менности остается сложной. Таким образом, необ  ходимость в столь агрессивной и дорогостоящей терапии у женшин после ЭКО с АТ-ЩЖ является весьма сомнительной.

Относительно возрастных особенностей этой проблемы было отмечено следующее [34]: женщи  ны 31-35 лет с повторными выкидышами или ЭКО чаще имели АТ-ЩЖ по сравнению с женщи  нами контрольной группы той же возрастной кате  гории. У большинства пациенток с повторными выкидышами и после ЭКО отмечалось повышение уровня АТ-ЩЖ с возрастом вплоть до 31-35 лет, после чего наблюдалось понижение их уровня в группе 36-40 лет. U. Knudsen и соавт. [32] было по  казано, что риск спонтанного прерывания бере  менности значительно повышается с возрастом.

Суммируя данные различных исследований (табл. 3) по проблеме взаимосвязи невынашивания беременности с носительством АТ-ЩЖ, можно сделать следующие выводы.

1. Риск спонтанного прерывания беременности у женщин с АТ-ЩЖ превышает таковой у женшин без АТ-ЩЖ в 2-4 раза.
2. Наиболее велик этот риск в 1 триместре бере менности.
3. В дальнейшем у женщин, имеющих в анам незе привычное невынашивание (количество само  произвольных выкидышей 3 и более), этот риск по  вышается с увеличением срока беременности.

С другой стороны, существуют и иные точки зрения на эту проблему. Так, в исследовании М.

Таблица 3

Распространенность самопроизвольных выкидышей у женшин с антитиреоидными антителами

Примечание. В скобках — общее число женщин в груп  пе.

Esplin и соавт. [14] АТ-ЩЖ были выявлены у 29,3% (из 74) небеременных женшин с анамнезом при  вычного невынашивания и у 39% (из 75) здоровых женщин репродуктивного возраста. Таким обра  зом, не было обнаружено взаимосвязи между нали  чием АТ-ЩЖ и спонтанными выкидышами.

1. A. Muller и соавт. [47] были обследованы 173 женщины, подвергшиеся ЭКО, без предшествую щих выкидышей в анамнезе; 54 (31%) из 173 жен щин забеременели. АТ-ЩЖ были исследованы до и во время беременности. Беременность наступила у 48% женщин с АТ-ЩЖ и у 28% женщин без АТ- ЩЖ, беременность закончилась выкидышем у 33 и 19% женщин соответственно. При определении уровня ТТГ не было выявлено значимой разницы у беременных женщин с АТ-ЩЖ и без них, а также у женщин с самопроизвольными выкидышами в обеих группах. Таким образом, авторами был сде  лан вывод о том, что наличие АТ-ЩЖ, обнаружен  ных до беременности, не повышает риска выкиды  ша у женщин без невынашивания в анамнезе и не влияет на возможность наступления беременности у этих женщин. Несоответствие приведенных дан  ных большинству других D. Glinoer [20] объясняет тем, что в исследование было включено мало жен  щин с АТ-ЩЖ, а также тем, что принятый поро  говый уровень для АТ-ЩЖ был ниже, чем в других исследованиях, и тем, что женщины, отобранные для процедуры искусственного оплодотворения, составляют особую популяцию с известно высокой распространенностью аутоиммунных тиреопатий.

Трудно предположить, что сами по себе АТ- ЩЖ могут играть какую-либо патогенетическую роль в патогенезе невынашивания беременности. Наиболее вероятно, что эти антитела являются маркером генерализованной иммунной дисфунк  ции, которая и приводит к развитию спонтанного аборта.

В последнее время появилось несколько рабо  чих гипотез по взаимосвязи носительства АТ-ЩЖ и повышенного риска спонтанных выкидышей [44]. Первая гипотеза предполагает, что женщины с высоким уровнем АТ-ЩЖ имеют легкую гипо  функцию ЩЖ. Вторая теория рассматривает АТ- ЩЖ просто как маркеры предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям, а не как непосредст  венную причину невынашивания беременности. В качестве третьей гипотезы в некоторых работах бы  ло сделано предположение о том, что АТ-ЩЖ слу  жат маркерами нарушения функции Т-клеток. Не  давно D. Glinoer [17] предложил еще одну рабочую гипотезу: аутоиммунные заболевания ЩЖ по тем или иным причинам приводят к тому, что женщи  ны с АТ-ЩЖ беременеют в относительно более старшем возрасте, который сам по себе характери  зуется большим риском невынашивания беремен  ности. Несмотря на большое количество гипотез о взаимосвязи носительства АТ-ЩЖ и невынашива  ния беременности, однозначных данных об этом до настоящего времени не получено.

Аутоиммунные тиреопатии и перинатальное развитие

Как указывалось выше, носительство АТ-ЩЖ является фактором риска нарушения функции ЩЖ у беременных женщин. Учитывая кардиналь  ное значение тиреоидных гормонов для развития нервной и других систем плода, весьма актуальным представляется исследование возможного влияния носительства АТ-ЩЖ на перинатальное развитие.

Как известно, уровень свободного Т₄ плазмы на  прямую коррелирует с уровнем интрацеребрально  го Т₄, от которого зависит адекватное развитие го  ловного мозга в неонатальном периоде. При дефи  ците тиреоидных гормонов у плода наблюдаются уменьшение массы головного мозга и содержания в нем ДНК, а также ряд гистологических изменений [22]. Тиреоидные гормоны регулируют экспрессию некоторых нейрональных генов, обеспечивающих развитие центральной нервной системы, и синтез ряда специфических белков. Относительно низкий уровень Т₄ у беременной женщины на ранних сро  ках может явиться серьезным фактором риска за  медления психомоторного развития ребенка на 1-м году жизни и в дальнейшем.

В 1991 г. была опубликована одна из первых ра  бот, в которой проводилось обследование детей женщин, у которых во время беременности выяв  лялась гипотироксинемия [43]. Было показано, что дети женшин с неадекватно леченным гипотирео  зом имели значительно более низкие показатели умственного развития на 8-м месяце и 4-м году жизни по сравнению с контрольной группой. В возрасте 4 и 7 лет у 33-35% этих детей более низ  кий IQ-индекс был отмечен в 2,3 раза чаще, чем в контрольной группе детей.

В проспективном исследовании J. Haddow и со  авт. [21] при определении IQ-индекса у детей жен  щин, не получавших лечение по поводу гипотире  оза, было показано, что IQ у этих детей был на 7 пунктов ниже, чем в контрольной группе (100 и 107 соответственно). 19% детей основной и только 5% детей контрольной группы имели IQ ниже 86 бал  лов. В отличие от этого показатели IQ были оди  наковыми у детей женщин, получавших адекватное лечение тироксином, и детей контрольной группы. Заметим, что АТ-ЩЖ в этом исследовании опре  делялись у 77% женщин с гипотиреозом.

Если больший интерес в рамках обсуждаемой темы представяют собой результаты проспективно  го исследования V. Pop и соавт. [53], в котором в течение 5 лет после родов наблюдались 293 женщи  ны без нарушения функции ЩЖ с АТ-ТПО, выяв  ленными на 32-й неделе беременности. Кроме то  го, было обследовано 230 детей, рожденных этими женщинами. При сравнении интеллектуального развития детей от женщин с АТ-ТПО и большой группы детей от матерей без АТ-ЩЖ в первой группе было выявлено значительное снижение IQ — на 10,5 пунктов. Авторы сделали вывод о том, что дети от матерей, имевших повышенные уровни АТ-ТПО во время беременности, имеют повышен  ный риск нарушения развития даже при нормаль  ной функции ЩЖ у женщины. Возможным объяс  нением этого может быть транзиторная гипотирок- синемия в начале беременности, которая не была зафиксирована в процессе исследования. В более позднем исследовании V. Pop и соавт. [54] было выявлено снижение показателей психомоторного развития детей от женщин с уровнем свободного Т₄ ниже нормы или даже на ее нижней границе на ранних сроках беременности.

Другим объяснением может быть влияние мате  ринских АТ-ЩЖ, которые проникают через пла  центу и воздействуют на ЩЖ плода. Так, при ис  следовании пуповинной крови выявлено, что 40% новорожденных от женщин с АТ-ЩЖ имели по  вышенные уровни АТ-ТПО при рождении, при этом была выявлена значимая корреляция между материнскими и неонатальными уровнями этих антител [16].

1. J. Dussault и соавт. [12] посмотрели на проблему носительства АТ-ЩЖ у беременных женщин с дру гой стороны, обследовав матерей детей с выявлен ным транзиторным гипотиреозом. Оказалось, что распространенность носительства АТ-ТПО у этих женщин составила 77%. Таким образом, авторы сделали вывод о необходимости подозревать тран- зиторный гипотиреоз у новорожденных, если у ма  тери во время беременности определялись АТ- ТПО.

По результатам исследования К. Bech и соавт. [9], материнские АТ-ЩЖ во время беременности и развитие в дальнейшем послеродового тиреоидита (ПТ) никак не отражаются на развитии ребенка или на функции его ЩЖ в неонатальном периоде. Тем не менее в данном исследовании показатели роста и массы тела в течение 1-го месяца жизни были ниже у новорожденных от женщин с АТ- ЩЖ, у которых в последующем развился ПТ. По мнению самих авторов, это могло быть связано с недостатком грудного молока у женщин этой груп  пы. Это в свою очередь может быть связано с пря  мым влиянием АТ-ЩЖ на молочные железы или быть опосредовано снижением функции ЩЖ ма  тери. Нарушения функции ЩЖ в период исследо  вания ни у одного из детей не выявлено.

Таким образом, если неблагоприятное влияние как манифестного, так и суб клинического гипоти  реоза беременной на перинатальное развитие более или менее очевидно, влияние носительства АТ- ЩЖ при отсутствии нарушения функции ЩЖ ос  тается невыясненным.

Послеродовые аутоиммунные тиреопатии

В послеродовом периоде у женщин- носителей АТ-ЩЖ могут развиваться различные нарушения функции ЩЖ, которые были объединены в общее понятие, получившее название послеродовой дис  функции ЩЖ [49]. ПАТ включают в себя ПТ, по  слеродовую болезнь Грейвса-Базедова — БГБ (диффузный токсический зоб) и значительно реже — вторичный гипотиреоз вследствие послеродово  го некроза гипофиза или лимфоцитарного гипофи- зита. Поскольку иммунологические изменения по  сле аборта подобны таковым в послеродовом пе  риоде, то в некоторых случаях может иметь место и постабортная тиреоидная дисфункция [6].

Первые случаи тиреотоксикоза после родов бы  ли описаны С. Рапу [51] в 1786 г. у 6 пациенток, при этом наблюдались учащенные сердцебиения, припухлость в области шеи и протрузия глазных яблок. Таким образом, первые случаи БГБ (болез  ни Парри), описанные в медицинской литературе, были случаями послеродовой манифестации забо  левания [6]. Природа послеродовых нарушений функции ЩЖ оставалась невыясненной до 70-х го  дов, когда появились сообщения из Японии и Ка  нады о существовании послеродовых тиреопатий аутоиммунного генеза [38].

ПТ является разновидностью аутоиммунного тиреоидита (АНТ) и представляет собой транзитор- ную дисфункцию ЩЖ в послеродовом периоде. У женщин с АИТ, предшествующим беременности, после родов нередко происходит его прогрессиро  вание [41].

Распространенность ПТ в общей популяции со  ставляет 5-9% среди всех беременностей [6, 36, 63]. В Уэльсе этот показатель достигает 17% [50].

Этиология ПТ, равно как и других аутоиммун  ных тиреопатий, неизвестна, однако было установ  лена тесная взаимосвязь возникновения ПТ и вы  явления АТ-ЩЖ, наличия определенных HLA- маркеров и лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ. Было показано, что послеродовая тиреоидная дис  функция не связана с возрастом, количеством бе  ременностей, частотой и длительностью лактации или семейным анамнезом других аутоимунных за  болеваний.

В патогенезе ПТ важное значение имеет иммун  ная реактивация или феномен «рикошета», кото  рый заключается в резком увеличении активности иммунной системы после ее долгого физиологиче  ского подавления во время беременности, что у предрасположенных лиц может приводить к разви  тию многих аутоиммунных заболеваний.

В развитии ПТ изучается роль антигенов HLA- системы. Была показана ассоциация ПТ с гаплоти  пами HLA-A26, BW46, BW67, Al, В8 при низкой распространенности гаплотипов HLA BW62 и CW7 [24]. Определенное влияние на продукцию АТ- ТПО могут оказывать гены, кодирующие DR4-aH- тиген.

1. N. Amino и соавт. [5] впервые отметили взаимо связь развития ПТ с носительством АТ-ЩЖ. Зна чительное повышение уровня АТ-ТПО после родов является отражением усиления иммунного ответа вследствие общего повышения синтеза иммуногло  булинов (общего IgG и подклассов IgG) [26]. Рас  пределение подклассов IgG при ПТ характеризует  ся преобладанием IgGl и IgG4 с незначительным повышением уровня IgG2 и IgG3 [25], хотя повы  шение уровня IgG2 и IgG3 отмечалось у женщин с двухфазным нарушением функции ЩЖ, и повы  шение IgG3 соответствовало тиреотоксической фазе.

Обнаружение АТ-ЩЖ во время беременности является прогностически важным, так как у 30- 50% женщин с АТ-ЩЖ развивается ПТ [36, 38, 57, 59]. Так, в одном из исследований ПТ не развился ни у одной из женщин контрольной группы без АТ-ЩЖ [57]. С другой стороны, по данным J. Ки- ijpens и соавт. [33], в 2/3 случаев при ПТ может об  наруживаться повышенный уровень АТ-ТПО, а в 1/3 случаев ПТ АТ-ТПО не выявляются.

По данным J. Kuijpens и соавт. [33], при обсле  довании 291 женщины с АТ-ТПО отмечалось сни  жение уровня этих антител в течение беременности и возвращение их к исходно высокому уровню в те  чение 12 нед после родов. Независимыми фактора  ми риска для развития ПТ являлись АТ-ТПО (от  носительный риск 27,2), искусственное вскармли  вание новорожденных (риск 11,1), курение (риск 3,1). Женщины, у которых развился ПТ, выкури  вали большее число сигарет и в течение более дли  тельного периода времени.

Для классического варианта ПТ характерно раз  витие транзиторного тиреотоксикоза, как правило, через 8-12 нед после родов, за которым следует ги  потиреоидная фаза (в среднем на 19-й неделе), а через 6-8 мес — восстановление эутиреоза. Очень редко гипотиреоз предшествует тиреотоксикозу.

По мнению J. Lazarus [38], симптомы различных фаз ПТ могут появляться задолго до характерных лабораторных изменений. Клинически тиреоток  сикоз обычно не тяжелый, так как речь идет о ти- реолитическом (деструктивном) тиреотоксикозе. Чаще более выраженными оказываются симптомы гипотиреоидной фазы, хотя они не отличаются особой специфичностью. Анализ клинических проявлений ПТ [36, 38] показал, что слабость и раздражительность были наиболее частыми сим  птомами тиреотоксической фазы, в то время как слабость в сочетании со снижением памяти, сухо  стью кожи и непереносимостью холода была харак  терна для фазы гипотиреоза. Некоторые из этих симптомов чаще наблюдались в группе женщин с АТ-ЩЖ даже при отсутствии нарушения функции ЩЖ по сравнению с контрольной группой. В от  ношении развития послеродовой депрессии было показано, что она может быть ассоциирована с но  сительством АТ-ТПО независимо от наличия или отсутствия нарушения функции ЩЖ [38, 52].

Тем не менее изменения функции ЩЖ сопро  вождаются клиническими проявлениями. Так, в нашей стране диагноз ПТ и его патогенетического аналога — молчащего (безболевого) тиреоидита — практически не ставят. К сожалению, часто прихо  дится сталкиваться с поспешным установлением диагноза БГБ или стойкого гипотиреоза в ситуа  ции, когда речь идет об одной из транзиторных фаз ПТ. Мягкий и прогностически благоприятный ха  рактер нарушения функции ЩЖ обусловливает определенную сложность выявления каких-либо специфических симптомов среди многочисленных стресс-симптомов, возникающих на фоне измене  ния условий жизни после родов.

Различные авторы подчеркивают, что в боль  шинстве случаев через год после родов функции ЩЖ нормализуется, но в дальнейшем повышается риск развития стойкого гипотиреоза. По мнению Т. Nikolai и соавт. [48], до 12% женщин в послеро  довом периоде имеют те или иные отклонения в состоянии ЩЖ, и лишь у половины из них функ  ция ЩЖ нормализуется через 3 года после родов. По данным других исследований [6, 38], гипоти  реоидная фаза ПТ может быть стойкой в 25-30% случаев в течение 3 лет после родов. У 50% жен  щин, перенесших ПТ, через 7-9 лет развивается гипотиреоз. Отдаленный риск развития ПТ при следующей беременности для женщин с АТ-ТПО, у которых не было послеродовой тиреоидной дис  функции, составляет только 5%. У женщин, пере  несших ПТ, риск его развития при следующей бе  ременности составит 70% [38].

При гормональном обследовании беременных женшин с АТ-ЩЖ, у которых в последующем раз  вивался ПТ [9], было показано, что уровни ТТГ в течение беременности у них были значительно вы  ше, чем в группе женщин без АТ-ЩЖ.

Учитывая деструктивный характер тиреотокси  коза при ПТ, тиреостатики в тиреотоксическую фазу не назначают; если симптомы тиреотоксикоза значительно выражены, назначают р-адреноблока- торы. В гипотиреоидную фазу назначают замести  тельную терапию левотироксином [63]. Примерно через год делается попытка отмены или значитель  ного снижения дозы левотироксина, для того, что  бы убедиться в транзиторном характере нарушения функции ЩЖ. В случае развития стойкого гипоти  реоза назначают постоянную заместительную тера  пию.

При обнаружении в послеродовом периоде ти  реотоксикоза необходимо иметь в виду, что речь может идти и о манифестации БГБ, которая с по  вышенной частотой развивается в послеродовом периоде [6, 23]. Частота послеродовой БГБ состав  ляет 0,54% в общей популяции, т. е. у 1 из 200 жен  щин после родов может развиться иммуногенный тиреотоксикоз, несмотря на то что тиреотоксикоз может быть транзиторным у половины пациенток. По данным Н. Tada и соавт. [62], у 40% пациенток с БГБ, имевших одни и более родов, заболевание развилось именно в послеродовом периоде. Вопро  сы диагностики и лечения БГБ у беременных, а также проблемы трансплацентарного переноса ти- реоидстимулирующих антител в этой работе мы на  меренно не обсуждаем. Эта проблема уже неодно  кратно подробно обсуждалась как в отечественной, так и в зарубежной литературе [3, 19, 42].

Аутоиммунные тиреопатии и йодная профилактика во время беременности

Проблема роли потребления йода в патогенезе аутоиммунных тиреопатий уже неоднократно обсу  ждалась [1, 4]. В указанных обзорах приводится много аргументов в пользу того, что физиологиче  ские дозы йода безопасны в плане индукции ауто  иммунных тиреопатий. Значительно сложнее об  стоит дело в ситуации, когда у беременной женщи  ны, проживающей в йоддефицитном регионе, об  наруживаются АТ-ЩЖ. С одной стороны, во время беременности повышается риск развития йоддефи- цитных заболеваний как для нее, так и для плода, с другой — АТ-ЩЖ, как было показано выше, явля  ются самостоятельным фактором нарушения функции ЩЖ у беременной.

О. Каетре и соавт. [27] проводили обследование беременных женщин с АТ-ТПО на предмет разви  тия у них ПТ на фоне терапии левотироксином и йодидом калия в течение 40 нед после родов. Во время беременности у всех женщин отмечалось снижение уровня антител и его транзиторное по  вышение в течение года после родов. Были созданы группы, получавшие лечение левотироксином (100 мкг/сут), йодидом калия (150 мкг/сут), и контроль  ная группа без лечения. Изменения функции ШЖ были выявлены у всех женщин в послеродовом пе  риоде. Было показано, что гормональные сдвиги были более значительными в группе, получавшей йод, чем в контрольной группе, что свидетельству  ет о том, что у некоторых пациенток йод может скорее ухудшать, чем улучшать течение ПТ. Назна  чение левотироксина закономерно предотвращало симптомы гипотиреоза при развитии гипотиреоид  ной стадии ПТ, но не изменяло его течение. С дру  гой стороны, многие авторы получили отрицатель  ные результаты при попытках установить взаимо  связь между потреблением йода и антителообразо- ванием [13, 31].

Сталкиваясь с проблемой назначения индиви  дуальной йодной профилактики беременной жен  щине, проживающей в йоддефицитном регионе (особенно, если речь идет о тяжелом или средней тяжести йодном дефиците), которая является но  сителем АТ-ЩЖ, необходимо понимать, что речь идет о восполнении физиологической потребности в жизненно необходимом микроэлементе, дефицит которого, как показали многие исследования, гро  зит развитием тяжелых нарушений у будущего ре  бенка. Данные же о негативном влиянии повыше  ния потребления йода в этой ситуации крайне про  тиворечивы. Если одним серьезным аргументом является тот факт, что в большинстве стран на про  тяжении многих десятилетий эффективно функ  ционирует массовая йодная профилактика путем всеобщего йодирования соли, которая в контексте обсуждаемой проблемы имела лишь положитель  ное влияние на здоровье популяции. Если вернуть  ся к клинической практике, т. е. к отдельным па  циенткам, проблему легко решает контроль функ  ции ЩЖ во время беременности, который в случае носительства беременной АТ-ЩЖ, по современ  ным представлениям, в любом случае необходим.

Практические рекомендации

Обсуждая клинические рекомендации по диаг  ностике и лечению аутоиммунных тиреопатий у бе  ременных женщин, необходимо иметь в виду 2 ас  пекта. Как будет показано ниже, многие современ  ные исследователи рекомендуют проведение скри  нинга нарушения функции ЩЖ у всех беременных женщин и более углубленное исследование в слу  чае выявления каких-либо изменений, даже таких, как носительство АТ-ЩЖ. Совершенно очевидно, такого рода рекомендации на уровне национально  го здравоохранения требуют больших капиталовло  жений. При имеющейся в нашей стране кризисной ситуации эту проблему на фоне эпидемии туберку  леза и ВИЧ-инфекции нельзя назвать первоочеред  ной. Она не будет первоочередной и на фоне плохо налаженного скрининга врожденного гипотиреоза и фактически отсутствующей массовой йодной профилактики. Учитывая стоимость исследований ТТГ и АТ-ЩЖ, их проведение у всех беременных женщин вряд ли осуществимо и в странах с более развитой системой здравоохранения.

Если вернуться от социальных проблем к чисто медицинским, по современным представлениям, рекомендация по исследованию функции ЩЖ у женщины, планирующей беременность, особенно с заболеваниями ЩЖ в прошлом и отягощенным семейным анамнезом, не лишена оснований. В связи с этим хотелось бы заметить, что Американ  ская тиреоидологическая ассоциация в своих по  следних рекомендациях предлагает проведение скрининга нарушения функции ЩЖ у всего взрос  лого населения, подразумевающего исследование уровня ТТГ начиная с 35-летнего возраста и далее каждые 5 лет [35]. Наиболее вероятно, что это по  зволит многим страховым компаниям включать определение уровня ТТГ в программу рутинных исследований без специальных показаний к этому. Возвращаясь к беременным, Американская ассо  циация клинических эндокринологов (ААСЕ) фор  мулирует следующие показания к определению уровня ТТГ [15]: 1) у всех женщин, планирующих беременность, для исключения гипотиреоза или его коррекции до беременности; 2) рутинное опре  деление уровня ТТГ на ранних сроках беременно  сти целесообразно, но должно проводиться по на  значению врача, после обсуждения с пациенткой; 3) у всех женщин с зобом, повышенными уровнями АТ-ЩЖ, с заболеваниями ЩЖ в семейном анам  незе, при наличии других эндокринных аутоим  мунных заболеваний или симптомов, позволяю  щих заподозрить гипотиреоз.

В 1998 г. рядом исследователей был предложен так называемый скрининг гипотиреоза и аутоим  мунных тиреопатий во время беременности. Один из его авторов D. Glinoer [19] следующим образом формулирует основания для такого скрининга.

1. Гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии от носительно часто встречаются среди молодых жен  щин.
2. Субклинический гипотиреоз практически не имеет клинических проявлений.
3. Повышенный риск акушерских осложнений при некомпенсированном гипотиреозе.
4. Повышенный риск спонтанных абортов у женщин, имеющих высокие уровни АТ-ЩЖ.
5. Повышенный риск прогрессирования гипо тиреоза во время беременности у женщин, имею  щих высокие уровни АТ-ЩЖ.
6. Повышенный риск развития послеродовых тиреопатий (50% женщин с АТ-ТПО имеют после родовые нарушения функции ЩЖ).

Скрининг базируется на определении уровня ТТГ и АТ-ЩЖ на ранних сроках беременности. Определение уровня ТТГ и АТ-ЩЖ необходимо проводить как можно раньше (предпочтительнее между 12-й и 20-й неделями беременности). Если по экономическим причинам определение и АТ- ТГ, и АТ-ТПО провести невозможно, то предпоч  тение следует отдавать определению АТ-ТПО, так как АТ-ТГ относительно редко встречаются изоли  рованно (см. рисунок).

Если уровень ТТГ превышает 4 мМЕ/л незави  симо от наличия или отсутствия антител, у паци  ентки с высокой вероятностью имеется гипотире-

Скрининг аутоиммунных тиреопатий и гипотиреоза при бере  менности в модификации [19].

оз. В этой ситуации целесообразно исследование уровня свободного Т₄. Этим женщинам показана терапия левотироксином на протяжении всей бе  ременности и определение показателей, характери  зующих функцию ЩЖ, в каждом триместре. Что касается женшин, имеющих АТ-ТПО, то решение о дальнейшей тактике принимается по результатам определения уровня ТТГ. Если уровень ТТГ со  ставляет менее 2 мМЕ/л (чаще всего в этом случае определяется низкий уровень антител), лечение не показано, но уровень ТТГ целесообразно перепро  верить в конце II триместра. Для женщин, имею  щих АТ-ЩЖ и уровень ТТГ в нормальных преде  лах, но составляющий 2-4 мМЕ/л (это нередко со  четается с высокими уровнями антител), необходи  мо рассматривать вопрос о назначении терапии ле  вотироксином [19]. Как на это указывают сами ав  торы приведенного алгоритма скрининга, послед  ний еще не получил окончательного подтвержде  ния клиническими испытаниями.

Из приведенных выше представлений законо  мерно вытекают принципы лечения гипотиреоза во время беременности, которые мы формулируем, суммируя ряд широко принятых рекомендаций [15, 19, 35] и собственный клинический опыт.

1. Систематический скрининг на гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии у всех беременных жен щин (вопрос остается открытым).
2. Одинаковые подходы к лечению манифестно го и субклинического гипотиреоза.
3. При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, полная заместительная доза левотироксина назначается сразу, т. е. без посте пенного ее увеличения, принятого в обычной кли  нической практике.
4. Исследование уровня свободного Т₄ и ТТГ должно проводиться каждые 8 нед.
5. На протяжении беременности происходит по степенное и закономерное увеличение потребно  сти в левотироксине; во второй половине беремен  ности его доза, как правило, увеличивается на 30- 50%.

Если гипотиреоз был диагностирован у женщин до беременности и она уже получает левотироксин, начиная примерно со II триместра, заместительная доза, как правило, увеличится на 30-50%. Бере  менные с гипотиреозом, который развился в исхо  де АИТ, будут получать примерно 1,9 мкг/кг лево  тироксина. Пациентки, у которых гипотиреоз развился в результате аблации ЩЖ (хирургической или радиоактивным йодом), будут получать не  сколько большую дозу — около 2,3 мкг/кг. После беременности доза левотироксина должна быть уменьшена до исходной дозы, которую пациентка получала до беременности. Если вне беременности наиболее адекватным показателем, который используется для оценки компенсации гипотиреоза, является уровень ТТГ, который вплоть до подбора окончательной дозы исследуется с интервалом 1 раз в 3 мес, во время беременности не меньшее зна  чение придается исследованию уровня свободного Т₄. Это связано с тем, что уровень ТТГ изменяется в ту или иную сторону после коррекции заместительной терапии достаточно медленно. Во время беременности нужно более оперативно изменять дозу препарата.

1. Герасимов Г. А., Петунина Н. А. // Пробл. эндокринол. -1993- № 3. — С. 52-54.

2. Мельниченко Г. А., Мурашко Л. Е., Клименченко Н. И., Малясова С. В. // Рус. мед. журн. — 1999. — Т. 7, № 3 (87). — С. 145-150.

3. Мельниченко Г. А., Лесникова С. В. // Consilium Medicum. 2000. — Т. 2, № 5. — С. 221-226.

4. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А., Герасимов Г. А. // Пробл. эндокринол. — 2001. — Т. 47, № 4. — С. 7-13.

5. Amino N., Miyai К., Ohnishi Т. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1976. — Vol. 42. — P. 296-301.

6. Amino N., Tada H., Hidaka Y. // Thyroid. — 1999. — Vol. 9, N 7. — P. 705-713.

7. Bakimer R., Cohen J. R., Shoenfeld Y. // Immunol. Allergy Clin. N. Am. — 1994. — Vol. 14. — P. 701-723.

8. Ball R., Freedman D. B., Holmes J. C. et al. // Clin. Chem. — 1989. — Vol. 35, N 9. — P. 1891-1896.

9. Bech K., Hertel J., Rasmussen N. et al. // Acta Endocrinol. — 1991. — Vol. 125. — P. 146-149.

10. Bussen S., Steck T. // Hum. Reprod. — 1995. — Vol. 10, N 11. — P. 2938-2940.

11. Davis L. E., Leveno K. J., Cunningham F. G. I I Obstet. and Gynecol. — 1988. — Vol. 72, N 1. — P. 108-112.

12. Dussault J. H. // The Thyroid and Age / Eds A. Pinchera et al. — Stuttgart; New York, 1998. •

13. Eltom M., Karlsson F. A., Kamal A. M. et al. // J. Clin. Endo crinol. Metab. — 1985. — Vol. 6, N 6. — P. 1112-1117.

14. Esplin M. S., Branch D. W., Silver R., Stagnaro-Green A. I I Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998. — Vol. 179, N 6. — P. 1583-1586.

15. Gharib H., Cobin R. H., Dickkey R. A. // Endocr. Pract. — 1999. — Vol. 5, N 6. — P. 367-368.

16. Glinoer D., Soto M. F., Bourdoux P. et al. // J. Clin. Endocri nol.Metab. — 1991. — Vol. 73, N 2. — P. 421-427.

17. Glinoer D., Riahi M., Griien J. P., Kinthaert J. // Ibid. — 1994. Vol. 79. — P. 197-204.

18. Glinoer D., De Nayer P., Delange F. et al. // Ibid. — 1995. — Vol. 80. — P. 258-269.

19. Glinoer D. // Trends Endocrinol. Metab. — 1998. — Vol. 9, N 10. — P. 403-411.

20. Glinoer D. // Fertil. and Steril. — 1999. — Vol. 72, N 2. — P. 373-374.

21. Haddow J. E., Palomaki G. E., Allan W. C. et al. // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 549-555.

22. Hetzel B. S. // Ibid. — 1994. — Vol. 331, N 26. — P. 1770- 1771.

23. Hidaka Y., Tamaki H., Iwatani Y. et al. // Clin. Endocrinol. -1993- Vol. 41, N I. — P. 15-20.

24. Jansson R., Saefwenberg J., Dahlberg P. A. // J. Clin. Endocri nol.Metab. — 1985. — Vol. 60, N 1. — P. 168-173.

25. Jansson R., Thompson P. M., Clark F., McLachlan S. M. // Clin. Exp. Immunol. — 1986. — Vol. 63. — P. 80-86.

26. Jansson R., Karlsson F. A., Linde A., Sjoberg O. // Ibid. — 1987. — Vol. 70. — P. 68-73.

27. Kaempe O., Jansson R., Karlsson F. A. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1990. — Vol. 70, N 4. — P. 1014-1018.

28. Kamijo K., Saito T, Sato M. et al. // Endocrinol. Jap. — 1990. -Vol. 37, N 3. — P 397-403.

29. Kim С. H., Chae H. D., Kang В. M., Chang Y. S. // Am. J. Reprod. Immunol. — 1998. — Vol. 40, N 1. — P. 2-8.

30. Klein R. Z., Haddow J. E., Faix J. D. et al. // Clin. Endocri nol. — 1991. — Vol. 35. — P. 41-46.

31. Knobel M., Medeiros-Neto G. // J. Endocrinol. Invest. — 1986. — Vol. 9, N 4. — P. 321-324.

32. Knudsen U. B., Hansen И, Juul S., Secher N. J. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 1991. — Vol. 39. — P. 31-36.

33. Kuijpens J. L., Pop И J., Vader H. L. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 1998. — Vol. 139, N 1. — P. 36-43.

34. Kutteh W. H., Yetman D. L., Carr A. C. et al. // Fertil. and Steril. — 1999. — Vol. 71, N 5. — P. 843-848.

35. Ladenson P. W., Singer P. A., Ain К. B. et al. // Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol. 160. — P. 1573-1575.

36. Lazarus J. H., Hall R., Othman S. et al. // Quart. J. Med. — 1996. — Vol. 89. — P. 429-435.

37. Lazarus J. H., Aloa A., Parkes A. B. et al. // 71-st Meeting of the American Thyroid Association. — 1998. — Abstr. 16.

38. Lazarus J. H. // Thyroid. — 1999. — Vol. 9, N 7. — P. 685- 695.

39. Lejeune B., Grun J. P., de Nayer P. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1993. — Vol. 100, N 7. — P. 669-672.

40. Leung A. S., Millar L. K., Koonings P. P. et al. // Obstet. and Gynecol. — 1993. — Vol. 81, N 3. -P. 349-353.

41. Lobig H., Bohn W., Mau J., Schats H. // Autoimmune Thyroiditis / Eds W. Scherbaum et al. — Berlin, 1991. — P. 185- 193.

42. McKenzie J. M., Zakarija M. // Thyroid. — 1992. — Vol. 2. N 2. — P. 155-159.

43. Man E. B., Brown J. F, Serunian S. A. // Ann. Clin. Lab. Sci. 1991. — Vol. 21. — P. 227-239.

44. Matalon S. T, Blank M., Ornoy A., Shoenfeld Y. // Am. J. Reprod. Immunol. — 2001. — Vol. 45. — P. 72-77.

45. Mecacci F, Paretti E., Cioni R. et al. // J. Reprod. Immunol. 2000. — Vol. 46. — P. 39-50.

46. Montoro M., Collea J. V., Frasier S. D., Mestman J. H. I I Ann. Intern. Med. — 1981. — Vol. 94, N I. — P. 31-34.

47. Muller A. F, Verhoeff A., Mantel M. J., Berghout A. I I Fertil and Steril. — 1999. — Vol. 71, N 1. — P. 30-34.

48. Nikolai T. F, Turney S. L., Roberts R. C. // Arch. Intern. Med. — 1987. — Vol. 147, N 2. — P. 221-224.

49. Orgiazzi J-, Madec A. M. // The Thyroid and Iodine / Eds J. Nauman et al. — Stuttgart, 1996. — P. 169-178.

50. Othman S., Philips D., Parkes A. B. et al. // Clin. Endocrinol. 1990. — Vol. 32. — P. 559-564.

51. Parry С. H. U Collection from the Unpublished Papers of the Late Caleb Hillier Parry. — London, 1825. — P. 111.

52. Pop V. J., de Rooy H. A., Vader H. L. et al. // Acta Endocrinol. — 1993. — Vol. 129, N 1. — P. 26-30.

53. Pop V. J., de Vries E., van Baar A. L. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. — Vol. 80. — P. 3561-3566.

54. Pop V. J., Kuijpens J. L., van Baar A. L. et al. // Clin. Endocrinol. — 1999. — Vol. 50. -P. 149-155.

55. Porterfield S. P., Hendrich С. E. // Endocr. Rev. — 1993. — Vol. 14. — P. 94-106.

56. Pratt D. E., Kaberlein G., Dudkiewicz A. et al. // Fertil. and Steril. — 1993. — Vol. 60, N 6. — P. 1001-1005.

57. Rasmussen N. G., Hornnes P. J., Hoier-Madsen M. et al. // Acta Endocrinol. — 1990. — Vol. 123. — P. 395-401.

58. Roti E., Bianconi L., Gardini E. et al. // J. Endocrinol. Invest. 1991. — Vol. 14, N 8. — P. 669-674.

59. Sher G., Maassarani G., Zouves C. et al. // Am. J. Reprod. Immunol. — 1998. — Vol. 39, N 4. — P. 223-225.

60. Singh A., Damas Z. N., Stone S. C., Asch R. H. // Fertil. and Steril. — 1995. — Vol. 63, N 2. — P. 277-281.

61. Stagnaro-Green A., Roman S. H., Cobin R. H. et al. // J. A. M. A. — 1990. — Vol. 264, N 11. — P. 1422-1425.

62. Tada H., Hidaka Y., Itoh E. et al. // Endocr. J. — 1994. — Vol. 41. — P. 325-327.

63. Thomas-Desrousseaux P. // Revue Fr. Gynecol. Obstet. — 1989. — Vol. 84, N 12. — P. 928-931.

64. Vanderpump M. P., Tunbridge W. M., French J. M. et al. // Clin. Endocrinol. — 1995. — Vol. 43, N 1. — P. 55-68.

65. Wilson R., Ling H., MacLean M. A. et al. // Fertil. and Steril.

Немецкие врачи предупреждают: число аутоиммунных заболеваний растет | Культура и стиль жизни в Германии и Европе | DW

Долгих восемь лет понадобилось для того, чтобы наконец-то поставить правильный диагноз. У Тани Реннер (Tanja Renner) — псориатический артрит. Хроническое заболевание, при которой пораженные суставы периодически воспаляются, протекает с тяжелыми фазами обострения. Псориатический артрит — одно из более 80 известных сегодня аутоиммунных заболеваний. Почти у 30 процентов пациентов болезнь проявляется в комбинации с хроническим воспалительным заболеванием кожи — псориазом (чешуйчатый лишай). Им в Германии страдают около двух миллионов человек.  

«С 1999 года у меня все чаще и чаще начали опухать суставы, приходилось проводить пункцию коленного сустава. Об активном образе жизни больше не могло быть и речи. Это был тяжелый период в моей жизни», — так Таня Реннер рассказывает о своей болезни на сайте гамбургского портала NiK e.V. — ассоциации людей, страдающих аутоиммунными заболеваниями.

В 2016 году женщина при поддержке шести единомышленников основала платформу для людей с похожими проблемами.NiK- не просто группа взаимопомощи, это, скорее, своего рода «навигатор», помогающий, например, быстро найти нужного специалиста. 

На поиски компетентного специалиста сама Таня Реннер потратила слишком много времени, полного страданий и страхов, считает она. Когда, после долгих лет, проведенных в тщетных попытках правильной диагностики, врачи смогли ей, наконец-то, подобрать необходимую терапию, она будто снова вернулась к жизни. Теперь своим опытом она желает делиться с другими.  

Сбой иммунной системы 

От пяти до восьми процентов населения Германии страдают аутоиммунными заболеваниями. Наиболее распространены, например, сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый), ревматоидный артрит, псориаз, тиреоидит Хашимото (заболевание щитовидной железы), рассеянный склероз или болезнь Крона (хроническое воспаление кишечника).

Обычно бесперебойная работа иммунной системы обеспечивает защиту организма от многочисленных вирусов, бактерий, паразитов. Но, если по все еще неизвестным медикам причинам происходит сбой, она атакует не чужеродные патогены и вирусы, а ткани и органы собственного тела.

В зависимости от вида такой атаки, аутоиммунные заболевания классифицируют как органоспецифичные (при разрушении защитных барьеров отдельных органов, например, болезнь Крона, псориаз или рассеянный склероз), органонеспецифичные (направленные на разрушение иммунной системы в целом, как, например, ревматоидный артрит) и заболевания промежуточного типа (смешанные формы или начальная стадия, например, сахарного диабета 1-го типа).

Неутешительная динамика    

Длинный и постоянно растущий список аутоиммунных заболеваний вызывает опасения у многих специалистов: число людей с заболеваниями более чем загадочного происхождения сегодня гораздо больше, чем еще 40 лет назад, предупреждают врачи. 

Случаи заболевания, например, рассеянным склерозом за этот период, удвоились. «Мы наблюдаем значительный рост аутоиммунных заболеваний и заметное снижение заболеваний инфекционных», — отмечает профессор университетской клиники Ростока, врач-педиатр Михаэль Радке (Michael Radke). 

Во время родов, еще не успев появиться на свет, ребенок уже сталкивается с массой бактерий. Его иммунная система сразу же активно включается в работу и с успехом справляется со своей задачей. Иммунная система новорожденного, младенца и маленького ребенка настроена на борьбу с бактериями и вирусами окружающей его среды. 

«Стоит ли удивляться тому, что при длительном отсутствии бактерий иммунная система рано или поздно сбивается с привычного пути и провоцирует воспалительные процессы в собственном организме», — поясняет врач-педиатр. Большинство продуктов питания сегодня — длительного хранения и потому лишены всяческих бактерий. По мнению профессора Радке, это одна из основных причин, ведущих к сбою работы иммунной системы, основная функция которой — защищать наш организм от вредоносных микроорганизмов. 

Атака против собственного тела: генетика, гормоны, стресс?

До конца объяснить, что именно заставляет нашего «телохранителя» переходить в агрессивное наступление, ученые все еще не могут. Одним из главных факторов развития аутоиммунного заболевания они считают генетическую предрасположенность. Это подтверждают многочисленные исследования таких заболеваний, как рассеянный склероз, болезнь Крона или ревматизм.  

Немаловажную роль в возникновении этого вида заболеваний играют микрофлора кишечника, загрязненность окружающей среды, избыток химических веществ, вредные привычки, авитаминоз (особенно нехватка витамина D). Так как аутоиммунными заболеваниями болеют чаще всего женщины, большую роль исследователи отводят и гормональному балансу.

Нельзя забывать также о роли стресса, предупреждают эксперты. Чем выше уровень стресса, тем чаще повторяются приступы обострения заболевания, предупреждают они. Чтобы приостановить воспалительный процесс, врачи, в таких случаях, прибегают к препаратам, содержащим кортизон. 

Сегодня существуют довольно эффективные методы терапии аутоиммунных заболеваний. Положительные результаты при лечении пациентов с рассеянным склерозом дает, например, прием интерферонов: эти препараты снижают активность иммунной системы, мешая, тем самым, воспалительному процессу в организме прогрессировать. 

Стволовые клетки: последняя надежда? 

В рамках терапии аутоиммунных заболеваний в США прибегают к методу так называемого «перепрограммирования» иммунной системы. Чтобы остановить прогрессирующее заболевание, предпринимается попытка разрушения, «стирания» иммунной памяти организма. Пациент проходит химиотерапию, во время которой функции  его иммунной системы снижают до нуля, а затем «перезагружают» ее с помощью пересадки ему собственных здоровых стволовых клеток.

В Германии такого рода терапия считается слишком рискованной. Ее разрешено применять лишь в том случае, если имеются веские доказательства того, что все остальные методы оказались безуспешны.

Смотрите также:

• Горькие факты о сахаре

  Одно из самых опасных последствий злоупотребления сахаром и продуктами, его содержащими (например конфетами, шоколадом и пирожными), — диабет 2-го типа. Это эндокринное заболевание врачи обычно так и называют: сахарный диабет. Сегодня в мире почти 200 миллионов людей, страдающих диабетом. Больные с тяжелой формой нуждаются в постоянных инъкцих инсулина.

• Горькие факты о сахаре

  Нередко наш мозг реагирует на сахар примерно так же, как на алкоголь и другие вещества, способные вызывать зависимость. Попробуйте несколько дней полностью воздержаться от сладкого! Это, наверняка, будет непросто.

• Горькие факты о сахаре

  Одно из самых распространенных заблуждений, связанных с сахаром: коричневый сахар «здоровее» белого рафинада, более полезен для организма. Увы, это не так. Скажем, в 100 граммах и того, и другого вида сахара — 400 килокалорий, для зубов одинаково вредны и белый, и коричневый. Короче говоря, «оба хуже».

• Горькие факты о сахаре

  Сахар наш организм усваивает в два раза быстрее, а иногда и в пять раз быстрее, чем крахмал, превращая его в жиры. Это значит, что сладостями мы буквально подкармливаем наши жировые клетки. Люди, которые едят много сладкого, нередко страдают от избыточного веса. Кроме того, в жиры наша печень перерабатывает и фруктозу, что может привести к сахарному диабету.

• Горькие факты о сахаре

  У любителей сладкого кожа стареет быстрее. Чрезмерное употребление сахара вызывает реакцию организма, которую называют гликированием. Это «засахаривание» кожных тканей. Молекулы сахара приклеиваются к коллагеновым волокнам, которые теряют при этом естественную эластичность и способность выводить шлаки и яды из организма, что ведет к ускорению процесса старения клеток.

• Горькие факты о сахаре

  Многочисленные исследования немецких ученых подтверждают, что излишнее употребление сахара повышает и риск заболевания болезнью Альцгеймера. Высокие показатели содержания сахара в крови у пациентов с сахарным диабетом могут стать виновниками и нейродегенеративных заболеваний.

• Горькие факты о сахаре

  Любители сладкого склонны быстрее впадать в агрессию. Известно, что симптомы синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей и подростков усиливаются от употребления сахара. Они становятся беспокойными, менее концентрированными и на любые мелочи реагируют более агрессивно.

• Горькие факты о сахаре

  Здоровая микрофлора кишечника защищает желудочно-кишечный тракт от влияния вредоносных бактерий и оказывает всяческую поддержку пищеварительному процессу. Чем больше сахара попадает в кишечник, тем легче непрошенные «гости» могут в нем размножаться. Грибки и паразиты обожают сахар! Особенно сandida albicans имеет обыкновение досаждать нам, провоцируя пресловутое «расстройство желудка».

• Горькие факты о сахаре

  Излишний сахар отягощает работу иммунной системы, отвечающей за борьбу с возбудителями различных заболеваний. Вскоре после излишней порции сладкого наш иммунитет функционирует на 40 процентов слабее, и мы рискуем «поймать» какое-нибудь воспаление. Ведь сахар поглощает и столь необходимый нам витамин С.

  Автор: Инга Ваннер

Ведение беременности и родов у пациентки с системной красной волчанкой

Ведение беременности и родов у пациентки с системной красной волчанкой

Характерная черта современной медицины — большой объем специфической информации и глубина понимания проблемы врачами различных специальностей. Это делает необходимым условием успешной медицинской практики взаимодействие специалистов различного профиля при лечении многих пациентов. Как пример — совместный интерес акушеров-гинекологов и ревматологов к системной красной волчанке (СКВ), обусловленный тем, что этим заболеванием страдают преимущественно женщины детородного возраста, которые хотели бы иметь детей и при этом предпринимают попытки беременеть. Но наличие серьезного хронического заболевания и необходимость постоянного приема лекарств будущей матерью повышают риск неблагоприятного течения заболевания в период беременности и развития ее осложнений.

Все эти риски можно снизить до минимума, если запланировать наступление беременности на фоне отсутствия или снижения активности СКВ, а также тщательно контролировать активность заболевания во время беременности и после родоразрешения. Эти задачи призвано решить сотрудничество наших врачей ревматологов и акушеров-гинекологов, что находит отражение в «историях борьбы» со счастливым финалом — рождением малышей у женщин, которые еще пару десятков лет назад и мечтать не могли о таком счастье.

Клинический случай. Пациентка И., 32 года, в настоящее время наблюдается врачом-ревматологом с диагнозом СКВ.
До достижения возраста 28 лет считала себя абсолютно здоровой. В 2015 г. течение первой беременности осложнилось симтомами преэклампсии с прогрессирующей тромбоцитопений (снижения количества тромбоцитов), что потребовало досрочного родоразрешения.

Через несколько месяцев при обследовании по поводу возможной мочевой инфекции был диагностирован тромбоз нижней полой вены, по поводу чего пациентка велась совместно сосудистыми хирургами НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и консультативной гемостазиологической бригады 52-й городской больницы. Как причина данного осложнения была заподозрена и, в дальнейшем, подтверждена генетическая тромбофилия.

Наследственная тромбофилия — генетически обусловленная предрасположенность к повышенному тромбообразованию. Беременность сопровождается физиологической гиперкоагуляцией, которая представляет собой защитный механизм, препятствующий развитию кровотечений в родах или при угрозе прерывания/прерывании беременности. При наложении этих двух факторов риск тромбозов многократно увеличивается, что может стать причиной множества акушерских осложнений.

Подобранная терапия эффективно купировала тромботическое состояние, но сохранялась тромбоцитопения, никак не укладывающаяся ни в имеющийся диагноз, ни в наблюдаемую клиническую картину.

Пристальное внимание врачей не было напрасным, через некоторое время появились новые симптомы: боли в суставах кистей и стоп, сыпь под воздействием солнечных лучей, продолжало снижаться зрение. После непростого диагностического поиска ревматологами ГКБ № 52 был установлен диагноз СКВ и начато патогенетическое лечение.

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое аутоиммунное заболевание с поражением соединительной ткани и сосудов, при котором организм начинает реагировать на собственные клетки как на чужеродные образованием иммунных комплексов. Запускается воспалительный процесс, затрагивающий многие органы и системы: почки, легкие, сердце, кожу, суставы, глаза, клетки крови.

В октябре 2018г. дополнительные задачи поставила наступившая вторая беременность. Появление дополнительных симптомов потребовало диагностических вмешательств и участия других специалистов, в частности, гематологов и офтальмологов. В результате к родам пациентка пришла с диагнозом: системная красная волчанка хронического течения, низкой степени активности с поражением суставов, кожи, системы крови, глаз, АНФ (-),Ат к ДНК (-). АФС-тромбоз нижней полой вены, ВА (+), Наследственная тромбофилия.

Принимая во внимание высокий риск отслойки сетчатки во время естественных родов и наличие рубца на матке, решено родоразрешить пациентку путем планового кесарева сечения. И 14 июля 2019 года в результате плановой операции кесарево сечение родилась живая доношенная девочка 3200г/51см с оценкой по Апгар 7-8 баллов.

Совместное ведение родов и раннего послеродового периода акушерами и ревматологами с привлечением специалистов по проблемам системы свертывания увенчалось успехом. Послеродовой период протекал без осложнений. На 5-е сутки мама и ребенок выписаны домой. Женщина продолжает наблюдаться у ревматолога амбулаторно.

Пациентку наблюдали:

Врач ревматолог, заведующая отделением ревматологии Загребнева А. И.

Врач ревматолог, заведующая КДО ГКБ № 52 Ткаченко С. Н.

Руководитель гематологической службы ГКБ № 52 Мисюрина Е. Н.

Руководитель выездной реанимационной гематологической бригады ГКБ № 52, главный внештатный специалист трансфузиолог Буланов А. Ю.

Зам.главного врача по акушерству и гинекологии Грабовский В. М.

Заведующая родильным домом ГКБ № 52 Кокая. И. Ю.

Врачи акушеры-гинекологи: Осокин И. П., Ефремов А. Н.

Аутоиммунные заболевания печени и беременность Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Е.Ю. ЕРЕМИНА 616.4:618.3

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск

Аутоиммунные заболевания печени и беременность

I Еремина Елена Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней 430011, г. Саранск, ул. Степана Разина, д. 23, кв. 34, тел. (8342) 47-68-85, e-mail: [email protected]

Представлены современные данные о наиболее часто встречающихся аутоиммунных заболеваниях печени, методах их диагностики и лечения. Особое внимание уделено аутоиммунным заболеваниям печени у беременных.

Ключевые слова: аутоиммунные заболевания печени, диагностика, лечение, беременность.

E.Y. EREMINA

Mordovia State University n.a. NP Ogarev, Saransk

Autoimmune liver disease and pregnancy

Modern data on the most common autoimmune liver diseases, methods of their diagnosis and treatment are presented. Particular attention is given to an autoimmune liver disease in pregnant women.

Keywords: autoimmune liver disease, diagnosis, treatment, and pregnancy.

К аутоиммунным заболеваниям печени (АИЗП) относятся аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный билиарный цирроз (ПБЦ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ), неклас-сифицируемые (атипичные) АИЗП: аутоиммунный холангит (АИХ), криптогенный (идиопатический, серонегативный) гепатит и цирроз, перекрестные синдромы: АИГ/ПБЦ, АИГ/ПСХ, АИГ/ АИХ, АИГ/вирусный гепатит (С, В, В+С), ПБЦ/вирусный гепатит (С, В, В+С) и др. [1]. Показатели распространенности и заболеваемости АИЗП неуклонно растут [2], в т.ч. в связи с повышением качества диагностики, а регистрируются они в основном у женщин репродуктивного возраста. По данным D.C. Wolf, U.V. Raghuraman [3], заболеваемость АИЗП на 100 000 населения в Европе составляет для ПБЦ — 25-40 случаев в год, АИГ — 2,2-17 случаев в год, ПСХ — 1-6 случаев в год. АИГ встречается у 11-23% пациентов с хроническими заболеваниями печени, и на него приходится около 6% трансплантаций печени в США и 3% трансплантаций печени в Европе. В Японии АИГ является причиной 1,9% всех случаев цирроза печени [4].

Клиническая симптоматика АИЗП чрезвычайно разнообразна, неспецифична и определяется вариантом течения, который может быть латентным (отсутствие клиники при наличии лабораторных изменений), малосимптомным (единичные симптомы, не влияющие значительно на состояние больных), характеризоваться симптомокомплексом острого гепатита или манифестировать осложнениями в терминальной стадии заболевания [5]. Во всех случаях требуется дифференциальная диагностика с вирусными гепатитами, метаболической пато-

логией печени (алкогольным или неалкогольным стеатозом, стеатогепатитом), поражениями печени при глистных инвазиях (описторхоз), болезнью Вильсона — Коновалова и гемохрома-тозом, раком печени и холангиокарциномой, а также с лекарственными поражениями печени [6].

Этим объясняется значительный объем диагностических исследований, назначаемый подобным пациентам. Он включает в себя общий анализ крови, определение в сыворотке крови общего билирубина и его фракций, холестерина, общего белка и белковых фракций, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, IgA, M, G, ЦИК, СРБ, коагулограммы, ревматоидного фактора, LE-клеток, се-ромаркеров вирусных гепатитов В, С, Д, G, TT, ЦМВ-инфекции, вируса Эпштейна — Барр, простого герпеса 1-го и 2-го типов, мочевой кислоты, сывороточного железа, ОЖСС, ферритина, трансферрина, церулоплазмина, меди в крови и в суточной моче, сывороточных онкомаркеров (а-фетопротеин, СА 19-9, КЭА) и серологических маркеров АИЗП. К последним относятся аутоантитела к клеточным и субклеточным структурам: антинуклеарные антитела (ANA), антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к пируватдекарбоксилазному комплексу (AMA-M2), антитела к гладким мышечным клеткам (SMA), антитела к микросомам печени или почек 1-го типа (LKM1), антитела к растворимому печеночному антигену (SLA), антитела к печеночно-панкреатическому антигену (LP), антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) и др. [7].

Скрининг на АИЗП должен проводиться в следующих случаях: при наличии признаков поражения печени независимо от

ранее установленного диагноза, в т.ч. хронического вирусного гепатита, особенно если они сочетаются с анемией и др. цитопениями, резким повышением Y-глобулинов (IgG), аутоиммунными заболеваниями, наследственностью по аутоиммунной патологии; при немотивированном повышении АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина независимо от выраженности изменений; при сочетании гепатомегалии, спленомегалии с лабильностью размеров печени и селезенки; при наличии артралгий, расширения вен пищевода (особенно при отсутствии асцита), отсутствии энцефалопатии на поздних стадиях цирроза печени, наличии ксантом и ксантеллазм, кожного зуда, гиперпигментации кожи и др. ассоциированных с АИЗП состояний.

Инициировать иммунопатологические процессы в печени способны многие факторы, чаще всего вирусы гепатитов А, В, С, корь, факторы окружающей среды, избыточная инсоляция (в т.ч. солярии), лекарственные средства (гормональные контрацептивы, диклофенак, кетоконазол, некоторые гепато-протекторы, интерфероны и др.) [3, 8, 9]. Обсуждается вероятность генетической восприимчивости к АИЗП, связанная, в частности, с аллелями C4AQO и с HLA гаплотипов B8, B14, DR3, DR4, DW3. Ген C4A связан с развитием АИГ у более молодых пациентов, HLA DR3-положительные пациенты более подвержены раннему и агрессивному течению заболевания с меньшей чувствительностью к медикаментозной терапии, HLA DR4-положительные пациенты более склонны к внепече-ночным проявлениям болезни [3, 10].

В целом ряде случаев АИЗП у женщин впервые диагностируется в связи с беременностью. Приказом Минздравсоц-развития РФ от 2007 г. [11] утвержден перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, в числе которых АИЗП (за исключением тяжелых осложнений цирроза печени) не относятся, а значит, врачу придется решать индивидуально многие сложные вопросы, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом у таких пациенток. Следует признать, что информация о развитии и течении беременности при АИЗП, а также об их взаимном влиянии крайне скудная. Обычно приводятся данные о том, что АИЗП сопровождаются явлениями гипогонадизма, следствием чего является отсутствие овуляции, аменорея и редкое возникновение беременности.

Тем не менее на практике нарушение репродуктивной функции у таких пациенток встречается крайне редко, поэтому на ранних стадиях АИЗП беременность возможна и она возникает чаще, чем на поздних стадиях. Возможность возникновения и сохранения беременности у женщин с АИЗП свидетельствует о существовании естественных иммуносупрессивных механизмов, обеспечивающих в большинстве случаев благополучное завершение беременности [12, 13]. Развитие и сохранение беременности возможно еще и благодаря адекватно проводимой терапии, возможной при правильно поставленном диагнозе и позволяющей женщине планировать беременность на период ремиссии.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) в настоящее время определяется как неразрешающийся, преимущественно перипортальный гепатит, протекающий с гипергаммаглобулинемией, тканевыми аутоантителами и поддающийся иммуносупрессивной терапии. Выделяют 2 (иногда 3) типа АИГ [14]. Тип 1 ассоциируется с высокими титрами ANA и SMA. Термин «АИГ 1-го типа» заменил прежние определения «люпоидный гепатит» и «аутоиммунный хронический активный гепатит». АИГ 2-го типа характеризуется наличием антител LKM-l, направленных против цитохрома Р-450 11DG; начинается чаще в детском возрасте, остро, протекает с множеством внепеченочных проявлений; прогрессирует в цирроз быстрее, чем гепатит 1-го типа (в течение 3 лет, соответственно, у 82 и 43% больных).

Варианты АИГ [3]. 1. Малосимптомный или бессимптомный, когда случайно выявляется повышение АЛТ и АСТ. 2. Острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до развития фуль-минантного гепатита с развитием печеночной недостаточности (прогноз хуже у пациентов с острым началом болезни по типу острого вирусного гепатита, с наличием признаков холестаза, асцитом, повторными эпизодами острой печеночной энцефалопатии). 3. АИГ с доминирующими внепеченочными проявлениями (артралгии, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, плеврит, перикардит, миокардит, фиброзирующий альвеолит, тиреоидит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия, тромбо-цитопения, узловая эритема и др.)

Варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями: 1. Лихорадочный, проявляющийся интермиттирующей лихорадкой (субфебрильной или фебрильной) в сочетании с внепеченочными проявлениями и повышением СОЭ. Ар-тралгический (артралгии, миалгии, острый рецидивирующий мигрирующий полиартрит с вовлечением крупных суставов без их деформаций, суставов позвоночника) с поздним развитием желтухи. 3. Желтушный, который приходится дифференцировать от гепатитов А, В, Е и особенно С, при котором антитела в сыворотке крови могут появляться через достаточно продолжительное время после начала болезни. 4. В виде «масок» системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов, аутоиммунного тиреоидита и др. [15].

Примеры внепеченочных дебютов АИГ: 1. Больная Б., 22 года. Заболевание дебютировало в возрасте 20 лет с интенсивных болей в коленных суставах. Через год появились геморрагические высыпания на голенях, трактуемые как геморрагический васкулит. Еще через год появились иктеричность склер, гепатоспленомегалия, серомаркеры АИГ. Диагноз АИГ подтвержден гистологически при биопсии печени. 2. Больная П., 27 лет, наблюдается 6 месяцев с диагнозом АИГ. До этого в течение 3 лет отмечался субфебрилитет, тахикардия, увеличение СОЭ до 50 мм/ч, послужившие поводом для ошибочного диагноза («маска» аутоиммунного тиреоидита). 3. Больная М., врач, 48 лет. Первые признаки заболевания — в возрасте 39 лет — длительная лихорадка, достигающая фебрильных цифр, артралгии (преимущественно крупные суставы, позвоночник), эффект от глюкокортикостероидов (ГКС). «Печеночные» симптомы и серомаркеры АИГ — спустя 3 года. В настоящее время получает преднизолон в поддерживающей дозе 10 мг/сут.

Чаще всего АИГ дебютирует неспецифическими симптомами — слабостью, утомляемостью, анорексией, снижением работоспособности, миалгиями и артралгиями, повышением температуры до субфебрильных цифр, дискомфортом в верхней части живота, умеренной желтушностью кожи и склер, кожным зудом. В отличие от вирусного гепатита заболевание прогрессирует, и в течение 1-6 месяцев появляются отчетливые признаки АИГ. Клиника развернутой стадии АИГ характеризуется различной степенью выраженности астеническим синдромом, лихорадкой, прогрессирующей желтухой, гепато-спленомегалией, артралгиями, миалгиями, тяжестью в правом подреберье, геморрагической сыпью, не исчезающей при надавливании и оставляющей после себя коричневато-бурую пигментацию, волчаночной и узловатой эритемой, очаговой склеродермией, «сосудистыми звездочками», пальмарной эритемой и др.-глобулинемия и повышение содержания 1дС >1,5 раз, увеличение СОЭ, данные пункционной биопсии печени, вы-

сокий титр серологических маркеров АИГ (ANA, SMA и LКM-1 (в титрах не менее 1:80 у взрослых и 1:20 у детей, но титр антител может колебаться, а иногда они вообще исчезают, особенно во время лечения ГКС).

Беременность у пациенток с АИГ, особенно при невысокой активности процесса, встречается нередко, т.к. этим заболеванием страдают преимущественно женщины молодого возраста (70-80% больных АИГ составляют женщины [3]). Аменореей и бесплодием обычно сопровождается высокая активность печеночного процесса. Однако и она не исключает развитие у женщины беременности, поскольку лечение ГКС изолированно или в сочетании с азатиоприном приводит к ремиссии заболевания, поддерживаемой низкими, редко — средними дозами препаратов, на фоне которой репродуктивная функция у женщин восстанавливается. Эффективная терапия приводит к значительному увеличению выживаемости больных АИГ даже на стадии цирроза печени, поэтому пациентки способны иметь беременность и роды (нередко повторные) на протяжении заболевания, в т.ч. после перенесенной трансплантации печени [7, 19, 20].

Течение беременности у больных АИГ и влияние беременности на течение заболевания пока изучены недостаточно. Большинство исследователей [5, 13] считают, что беременность у пациенток с АИГ на фоне ремиссии, поддерживаемой ГКС, в т.ч. на стадии компенсированного цирроза печени без признаков портальной гипертензии, не представляет большого риска для женщины и плода. Обострений заболевания во время беременности, как правило, не наблюдается. Лабораторные показатели в период беременности нередко улучшаются, возвращаясь после родов к уровню, отмечавшемуся до беременности [13]. Вместе с тем описаны случаи значительного ухудшения состояния беременной, требующие увеличения дозы ГКС. Однако контролированные исследования не проводились, и неясно, с чем было связано ухудшение состояния.

При высокой активности АИГ, некорригируемой ГКС, состояние беременной ухудшается, нарушаются основные функции печени, возможно развитие печеночной недостаточности, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечений в последовом и послеродовом периоде. Патология плода может выражаться в признаках внутриутробной гипоксии, гипотрофии и недоношенности вследствие плацентарной недостаточности. Перинатальная смертность достигает в этом случае 64,5% [3, 13]. По данным L. Candia et al. [20], основанным на наблюдениях за 97 беременными с АИГ, у 47 из них отмечалось обострение в период беременности, у 5 — клиническое улучшение, и у 45 — стабилизация заболевания. Материнская смертность зарегистрирована в 2 случаях, а перинатальная смертность составила 4%.

Вероятность обострения АИГ существует обычно в первой половине беременности или же в послеродовом периоде (как правило, в первые 1-2 мес.-глобулинемия. Был диагностирован

«лекарственный гепатит». На фоне лечения (дезинтоксикация, гепатопротекторы, витамины, панкреатин) состояние несколько улучшилось, однако активность трансаминаз не снижалась. В динамике было выявлено прогрессирующее повышение ANA. В связи с подозрением на АИГгепатопротекторы были отменены, назначен преднизолон 20 мг/сут, на фоне которого состояние больной заметно улучшилось и активность трансаминаз нормализовалась на 14-й день лечения. После этого преднизолон был постепенно отменен в течение 3 мес. В связи с малосимптомностью клиники больной была проведена биопсии печени, но результат был сомнительный (АИГ?), было рекомендовано повторить биопсию при активизации процесса, что было сделано с помощью 3-недельной терапии гепатопротектором. Повторная биопсия печени, проведенная на фоне 3-кратного повышения уровня трансаминаз и роста ANA, подтвердила диагноз АИГ. При последующем наблюдении отмечалось повышение активности сывороточных трансами-наз до 3 норм, в связи с чем доза преднизолона повышалась до 40 мг/сут. с постепенным ее снижением вплоть до полной отмены в течение 6 месяцев.

В связи с настойчивым желанием пациентки иметь ребенка и отмечаемой клинико-биохимической ремиссией процесса в течение 4 месяцев после прекращения приема ГКС было принято решение о пролонгировании развившейся беременности. На 12-й неделе беременности пациентку прооперировали в связи с острым флегмонозным аппендицитом, в послеоперационном периоде назначался цефалоспорин 3-го поколения. На сроке 18 недель произошел выкидыш, после чего состояние больной вновь ухудшилось, увеличились размеры печени, активность трансаминаз возросла в 3,5 раза. Был назначен преднизолон в дозе 30 мг/сутки на 3 недели с последующим снижением дозы до поддерживающей (10 мг), однако в процессе динамического наблюдения дважды приходилось возвращаться к предшествующим более высоким дозам. В итоге отменить преднизолон удалось лишь спустя 4 месяца. Повторная беременность наступила на фоне клинико-биохимической ремиссии АИГ, протекала без осложнений и закончилась своевременными родами методом кесарева сечения (по акушерским показаниям) здорового мальчика. Спустя 3 недели после родов отмечалось повышение уровня трансаминаз до 2,5 норм и ANA. Назначен преднизолон 25 мг/сут., который после нормализации уровня трансаминаз был постепенно отменен спустя 2 мес. От кормления грудью с начала лечения было решено отказаться. В настоящее время наблюдение за пациенткой продолжается. Состояние ее удовлетворительное.

Нормальное завершение беременности наблюдается у большинства женщин с АИГ. Неблагоприятные исходы беременности наблюдаются в 26% случаев, в т.ч. в 9% — серьезные осложнения, которые, по данным С. Schramm et al. [22], ассоциированы с наличием антител к SLA/LP. Частота неосложненных родов по мере прогрессирования заболевания печени снижается. Наоборот, частота самопроизвольного прерывания беременности и внутриутробной смерти плода увеличивается. В этой связи пациенткам на стадии цирроза печени должно быть предложено прерывание беременности на ранних ее сроках (до 12 нед.), хотя она может быть сохранена при настойчивом желании женщины, если цирроз печени не сопровождается признаками декомпенсации и выраженной портальной гипертензией, сопровождающейся высоким риском жизнеугрожающего кровотечения (чаще развивается во II или начале III триместра беременности). Материнская смертность в этих ситуациях достигает 5G-9G% [14].

Частота развития кровотечений из вен пищевода у беременных, страдающих циррозом печени, составляет 19-27%, но абсолютно противопоказана для беременности только III сте-

пень варикозного расширения вен пищевода, в т.ч. с эрозивноязвенным эзофагитом. При I и II степени без явлений эзофагита возможно сохранение беременности, но пациентки нуждаются в эндоскопическом контроле на протяжении всей беременности. Поскольку такой контроль нереален в большинстве родовспомогательных учреждений, риск от пролонгирования беременности при наличии варикозного расширения вен пищевода чрезвычайно велик. Следует учитывать, что во II триместре даже у здоровых женщин может развиться преходящее варикозное расширение вен пищевода и желудка как следствие увеличения объема крови.

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — это хроническое холестатическое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание мельчайших желчных протоков, обусловленное аутоиммунными реакциями, приводящее к длительному холестазу и способное прогрессировать до цирроза [13]. ПБЦ часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями — тиреоидитом, СРБвТ-синдромом, синдромом Шегрена, ревматоидным артритом, склеродермией, СКВ, лимфаденопатией, миастенией, эндокринными нарушениями (полигландулярная недостаточность), а также с печеночной недостаточностью, портальной гипертензией, язвенными кровотечениями, карциномой печени, остеопорозом и др. Заболевание в большинстве случаев развивается у женщин после 40 лет, однако возможно и в более раннем возрасте. У молодых женщин заболевание манифестирует кожным зудом, как правило, во М-Ш триместрах беременности, однако расценивается чаще всего как внутри-печеночный холестаз беременных (ВХБ). Диагностика ПБЦ становится возможной значительно позднее, при прогрессировании симптоматики, что нередко происходит при повторных беременностях или приеме пероральных гормональных контрацептивных препаратов.

В развитии ПБЦ различают 4 стадии [13]. 1-я стадия — начальная (стадия воспаления), характеризуется лимфоплазмоклеточной инфильтрацией портальных трактов, разрушением эпителия желчных протоков и базальной мембраны. При 2-й стадии (прогрессирующего воспаления) портальные тракты расширяются, развивается перипортальный фиброз, обнаруживаются перипортальные очаги воспаления, происходит пролиферация мелких желчных протоков. В 3-ю стадию (септального фиброза) обнаруживаются признаки активного воспалительного процесса, некрозов паренхимы, портальные тракты запустевают и замещаются рубцовой тканью. 4-я стадия характеризуется формированием цирроза печени и его осложнений — появляются узлы регенерации, выявляются очаги воспаления разной степени выраженности.

Типичная симптоматика ПБЦ включает в себя слабость, кожный зуд, холестатическую желтуху, гепатоспленомегалию, боли в костях, мышцах и гиперпигментацию кожи, ксантелаз-мы. На поздних стадиях присоединяются асцит и варикозное расширение вен пищевода. Для ПБЦ характерно повышение активности ЩФ в сыворотке крови в 2-6 и более раз, уровня ГГТП, холестерина, желчных кислот, !дМ (в 75% случаев), титра (более 1:40, 1:160) АМА, АМА-М2 (в 95% случаев), которые часто коррелируют с активностью ПБЦ, могут обнаруживаться на доклинической стадии и не исчезают на протяжении всего периода болезни. Отмечается умеренное повышенное содержания билирубина, снижение протромбинового индекса, гипокальциемия (из-за нарушения всасывания витамина й). Описаны случаи АМА-негативного ПБЦ под названием аутоиммунная холангиопатия [23].

Больная Л., 1965 г.р. Диагноз: ПБЦ, прогрессирующее течение, умеренной активности, печеночная недостаточность 2-й ст. Портальная гипертензия. Асцит. Спленомегалия. Варикозное расширение вен пищевода 1-2 ст. Хронический холецистит

с ДРЖВП, ст. нерезко выраженного обострения, хронический панкреатит. Диагноз ПБЦ подтвержден гистологически. Наблюдается с 2007 г., когда впервые обратилась с жалобами на периодически возникающий кожный зуд, особенно в ночное время, слабость, потливость, периодически — ноющие боли в правом подреберье, умеренную желтушность склер. Считает себя больной с 1997 г., дважды проходила обследование илече-ние в связи с отмечаемой желтушностью склер, выставлялся диагноз «хронический персистирующий невирусный гепатит». В анамнезе рецидивирующий коньюнктивит. Страдает бесплодием (причина не установлена), бабушка пациентки умерла в 40-летнем возрасте от рака печени. Ухудшение с января 2007 г. — после операции в связи с разрывом кисты правого яичника на 3-й день появилась боль в эпигастральной области и правом подреберье, усиливающаяся при ходьбе. Отмечалось увеличение размеров печени, субфебрилитет, желтушность склер. Позднее появился зуд кожи. Был выставлен диагноз «лекарственный гепатит, холестатический вариант (в связи с цеф-триаксоном)». За период лечения отмечались рецидивы зуда кожи, желтушность кожи и склер, пустулезно-везикулезные высыпания на коже, которые были расценены как проявление аллергии на гепатопротекторы (эссенциале). В результате проведенного лечения (дезинтоксикация, урсосан, преднизолон 15 мг/сут. коротким курсом, энтеросорбенты (эубикор), панкреатин, спазмолитики, пробиотики и др.) состояние больной улучшилось. Проведена биопсия печени, подтвердившая диагноз ПБЦ. Была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендацией приема урсосана (4 капс./сут.). При последующем наблюдении кожный зуд периодически усиливался, несмотря на лечение, отмечалось увеличение размеров печени, рост маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП), повышение АМА-М2, появилась гиперпигментация естественных кожных складок по типу меланодермии, затем признаки портальной гипертензии. В настоящее время больная находится в листе ожидания для проведения трансплантации печени.

Больная Я., 1963 г.р. Диагноз: ПБЦ, прогрессирующее течение, умеренной активности, печеночная недостаточность 2-й ст., портальная гипертензия 2-3 ст. Спленомегалия с умеренно выраженными признаками гиперспленизма. Хронический панкреатит. В 1981 г. Перенесла гепатит А. Первые признаки АИГ (ретроспективно) с 2007 г. В марте 2008 г. стац. лечение (кожный зуд, слабость, желтушность склер, повышение ЩФ до 1500-3000 ед/л, ГГТП до 10 Ы, АЛТ до 210300 ед/л, прямого билирубина до 50 мкмоль/л) при отрицательных маркерах вирусов гепатитов В и С. По данным УЗИ — гепатоспленомегалия. Диагностирован холестатический гепатит. Проводилось лечение урсосаном, адеметионином в/в с незначительным положительным эффектом (билирубин снизился до 30 мкмоль/л, но без динамики ЩФ (1500-1700) и ГГТП (10 Ы). Амбулаторно продолжала принимать урсо-сан 750 мг/сут. В феврале 2009 г. выставлен диагноз: ПБЦ, АМА-М2-позитивный, прогрессирующее течение, умеренной активности. МРТ брюшной полости — умеренная спленомегалия и портальная гипертензия. При госпитализации в апреле 2009 г. жалобы на слабость, кожный зуд вечером и по ночам. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы с участками гиперпигментации. Печень и селезенка не увеличены. УЗИ: печень не увеличена, неравномерно повышенной эхогенности, ослабление сосудистых структур. ЖП и ОЖП в норме. Эхогенность поджелудочной железы повышена, структура неоднородная. Селезенка — площадь 83 см. Диаметр селезеночной вены 11 мм, воротная вена 13-14 мм. Заключение: признаки диффузного заболевания печени, портальной гипертензии, хронического панкреатита. ОАК:

Нв — 132 г/л, эр — 4,8х1012/л, эоз — 2%, п — 1%, с — 61%, лф — 31%, моно — 5%, тромб — 200х10/9л, СОЭ — 30 мм/ч, билирубин общ. — 26 мкмоль/л, холестерин — 4,7 ммоль/л, ЩФ — 402 (Ы до 258), ГГТП — 180 (Ы до 11-50), АСТ — 99 (Ы до 35 Е/Л), АЛТ — 161 (Ы до 41 Е/Л), общ. белок — 74 г/л, альбумины — 38%, АМА М2 — 30 ед/л (Ы до 20), АЫА — 0,2 (Ы до 1,0), антитела к микросомальной фракции — меньше 20 (Ы 0-20). Биопсия печени: в портальных трактах умеренно выраженный фиброз и лимфоцитарная инфильтрация с небольшой примесью эозинофилов и нейтрофилов. Эпителий желчных протоков в состоянии дистрофии, обильно инфильтрирован лимфоцитами. Пролиферация дуктул и их эпителия. Целостность пограничной пластинки нарушена, воспалительная инфильтрация дуктулы проникают в глубину. Отмечаются ступенчатые некрозы, внутридоль-ковые смешанно-клеточные инфильтраты. Липофусциноз отдельных гепатоцитов. Анизокариоз ядер гепатоцитов. Некоторые синусоиды расширены, в их просвете лимфоциты, эозинофилы, плазмоциты. Слабовыраженная гиперплазия клеток РЭС. Участки перицеллюлярного фиброза. Заключение: морфологическая картина соответствует ПБЦ. Получала лечение: урсосан, инфузионная терапия, вит. С, В1, В6, глюконат кальция, супрастин. Рекомендовано при выписке: диета, урсосан 15 мг/кг/сут, исследования в динамике. Очередная госпитализация 22.03.10 г.: жалобы на кожный зуд, слабость, потливость, плохой аппетит, боль в эпигастрии и повздошных областях, запоры, раздражительность, сухость во рту. УЗИ: печень и поджелудочная железа диффузно неоднородные повышенной эхогенности. В воротах печени увеличенные лимфоузлы до 28 мм в диаметре. Селезенка увеличена 182х60 мм, площадь 116 см2, однородная, селезеночная вена 9 мм, печеночные вены 8-9 мм. ОЖП 5 мм. Заключение: диффузные изменения паренхимы печени, признаки портальной гипертензии, спленомегалия. Лимфоузлы в воротах печени. Хронический холецистит АМА М2 — 14,1 МЕ/мл (Ы до 10), АЫА — 24 Е/мл (Ы до 20), Ле — 5,3х109/л, эр — 4,62х1012/л, Нв — 118 г/л, лф — 43%, эоз — 3%, моно — 2%, сегм — 52%, п — 1%, рет — 5 т, СОЭ — 33 мм/ч, общ. Белок — 73 г/л, альб — 54%, а1-4%, а2-7%, в-14%, Y-20%. Мочевина — 4,8 ммоль/л, билирубин (непр) — 24 ммоль/л, АСТ — 69 Е/Л, АЛТ — 73 Е/Л), ЩФ — 1883-1306 Е/Л, ГГТП — 267 Е/Л, тимоловая проба — 1,4, глюкоза —5,3 ммоль/л, АЧТВ — 34 сек. Проводилось стац. лечение: урсосан 15 мг/кг/сут., нормазе, панкреатин, омепразол 20 мг, р-р Рингера, вит. С, В1, В6, реамберин 1,5% 400 мл в/в кап № 3, верошпирон, метронидазол. Коротким курсом назначался преднизолон в дозе 15 мг/сут. Выписана с незначительным улучшением. Наблюдение за больной продолжается, от трансплантации печени отказалась.

Дифференциальная диагностика ПБЦ проводится с обструкцией внепеченочных желчных ходов, холестазом, вызванным лекарственными препаратами (в этих случаях АМА отсутствуют, а отмена лекарств чаще всего приводит к обратному развитию процесса), холангиокарциномой, ПСХ и АИГ, саркоидо-зом, билиарным циррозом при муковисцидозе. Развитие ПБЦ у женщин стимулируют эстрогены, которые вырабатываются в половых железах, надпочечниках, молочных железах, а во время беременности — дополнительно в фетоплацентарной единице. Именно поэтому ПБЦ часто манифестируют кожным зудом именно во время беременности.

Данные о влиянии ПБЦ на течение беременности немногочисленны и противоречивы. В большинстве работ нарастание холестаза, обусловленного ПБЦ, во время беременности ассоциируется с риском невынашивания плода и мертворождения; функциональное состояние печени во время беременности ухудшается. Приводятся данные о том, что своевременное

родоразрешение у таких пациенток наблюдается только в 30% случаев [13]; 16% пациенткам с ПБЦ требуется прерывание беременности по медицинским показаниям. С накоплением клинических данных о влиянии ПБЦ на беременность, а также по мере улучшения диагностики заболевания на ранних стадиях, когда функциональное состояние печени еще существенно не нарушено, а осложнения отсутствуют, появляются данные о том, что беременность развивается и благополучно завершается у 80% женщин с ПБЦ, а самопроизвольные выкидыши встречаются лишь у 5% беременных.

Влияние беременности на течение ПБЦ изучалось также в небольшом числе работ [13]. В прежние годы превалировала точка зрения о неблагоприятном влиянии беременности на течение ПБЦ. Данные некоторых авторов [13] и наши собственные наблюдения за 3 беременными с ПБЦ свидетельствуют о том, что у пациенток на ранних стадиях ПБЦ в начале беременности отмечается кратковременное повышение сывороточных маркеров холестаза и мезенхимально-воспалительного синдрома. В дальнейшем все показатели нормализуются даже без какого-либо лечения, сохраняясь такими на протяжении всей беременности. Согласно другим данным [24], течение болезни ухудшается на поздних стадиях беременности. Появились сведения и о положительном эффекте беременности на течение ПБЦ

[25]. Возможность последнего объясняют тем, что беременность, при которой отторжение плода физиологически предупреждается естественной иммуносупрессией, может оказывать иммуномодулирующее действие при аутоиммунном заболевании, каким является ПБЦ. Непосредственно после родов лабораторные показатели функциональных нарушений печени у пациенток с ПБЦ могут возрастать, но на протяжении нескольких недель постепенно снижаются, возвращаясь к исходному уровню, отмечавшемуся до беременности. Послеродовое повышение лабораторных показателей не связано обычно с какой-либо симптоматикой [7, 24].

Родоразрешение у пациенток с ПБЦ, так же как АИГ, может осуществляться естественным путем. Лишь при существенном ухудшении функционального состояния печени во время беременности родоразрешение проводится с помощью кесарева сечения.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) обычно развивается в молодом возрасте, в т.ч. в 30-40% случаев — у женщин. Он характеризуется прогрессирующим фиброзирующим воспалением вне- и внутрипеченочных желчных протоков неизвестной этиологии, приводящим к билиарному циррозу [13]. Заболевание в 70% случаев сочетается с язвенным колитом, реже — с болезнью Крона. Основными признаками ПСХ являются зуд, желтуха, явления холангита, выраженная слабость и быстрая утомляемость. Диагностические критерии — ЭРХПГ, контрастная КТ, МРТ, биопсия печени, но все они противопоказаны во время беременности. В большинстве случаев заболевание диагностируется в возрасте до 40 лет, поэтому многие женщины находятся в детородном возрасте. Беременность у больных ПСХ возможна на ранних стадиях развития заболевания и может приводить даже к улучшению функционального состояния печени.

В литературе [13] опубликованы результаты 14 наблюдений беременности у больных ПСХ. Лишь у одной пациентки беременность неблагоприятно сказалась на течении ПСХ, однако у этой женщины до беременности наблюдался активный ПСХ с гепатомегалией, лихорадкой, повышением уровня билирубина, ЩФ, ГГТП и трансаминаз. После преждевременного от-хождения околоплодных вод эта беременность закончилась родоразрешением с помощью наложения щипцов. Ребенок родился недоношенным, околоплодные воды содержали ме-коний, а концентрация желчных кислот в крови пуповины ока-

залась очень высокой. У остальных пациенток беременность протекала нормально. Лабораторные показатели оставались стабильными или даже наблюдалось снижение уровня АЛТ и ЩФ. Исходя из имеющихся данных [12], у пациенток с ПСХ, так же как и с другими АИЗП, прогноз для беременности более благоприятен при ее развитии на ранних стадиях заболевания, чем на поздних.

Базисными препаратами, применяемыми для лечения аутоиммунных заболеваний печени (АИЗП) являются иммуно-супрессивные препараты, чаще ГКС, и УДХК. Другие средства применяются по строгим показаниям. Специфическая медикаментозная терапия АИЗП во время беременности не разработана, поэтому она проводится по общепринятым схемам. Из немедикаментозных методов: необходимо избегать воздействия гепатотоксических веществ, прежде всего лекарственных; физических нагрузок; переутомления; переохлаждения; психотравмирующих ситуаций; физиотерапевтических процедур, особенно на область печени; следует придерживаться 4-5разового питания, исключить алкогольные напитки, жирные сорта мяса, рыбы, птицы, грибы, консервы, копчености, шоколад. Благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока создает постельный режим.

Основным препаратом для лечения ПБЦ, в т.ч. у беременных, является урсодеоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10-15 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема, которая применяется также для лечения синдрома холестаза у пациенток с ПСХ, АИГ и синдромом «перекреста» [25]. УДХК оказывает достоверное положительное влияние на важнейшие прогностические факторы ПБЦ — уровень ЩФ, ГГТП, трансаминаз, сывороточного билирубина, прогрессирование гистологических изменений, асцит и отеки, а также на выраженность зуда и общей слабости

[26]; замедляет прогрессирование ПБЦ и положительно влияет на продолжительность жизни больных [27, 28]. Применение УДХК при лечении АИЗП у беременных, согласно инструкции производителя, допускается лишь в последние два триместра. Однако препарат может применяться в течение всей беременности, если попытка его отмены сопровождается резким ухудшением течения заболевания. Нежелательных побочных эффектов у новорожденных, чьи матери принимали УДХК в течение беременности в связи с АИЗП, не описано [21, 22]. С другой стороны, необходимо помнить, что находящийся в большой степени под вопросом тератогенный эффект препаратов УДХК должен быть сопоставлен с потенциально негативным действием на плод гидрофобных желчных кислот и билирубина, уровень которых повышается при холестазе в отсутствии терапии УДХК. Именно на ранних стадиях беременности нервная система плода очень подвержена воздействию токсических веществ [24].

В лечении беременных пациенток с ПБЦ и ПСХ наряду с УДХК используются энтеросорбенты, препараты кальция с Д3 и дезинтоксикационная терапия. Для лечения инфекционных осложнений у беременных с АИЗП, особенно для лечения ПСХ, применяются антибиотики из группы пенициллина и цефало-споринов. Поскольку беременность протекает с повышенным потреблением энергии, при лечении АИЗП необходимо большое внимание уделять питанию женщины — как энтеральному, так и парентеральному. Голодание беременным с заболеваниями печени категорически противопоказано.

В лечении АИГ, в т.ч. у беременных, основное место принадлежит ГКС [29]. Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (ДДвЮ) предложены абсолютные (АСТ>10 N1; АСТ>5 N + Y-глобулин > 2 N1; мостовидные или мультиаци-нарные некрозы по данным гистологического исследования) и относительные показания к их назначению при АИГ (симптомы гепа-тита (усталость, боль в суставах, желтуха) при уровне

АСТ и Y-глобулина < абсолютных критериев). Лечение ГКС на стадии неактивного и декомпенсированного цирроза печени, развившегося вследствие АИЗП признано нецелесообразным. В качестве критериев эффективности лечения АИГ используются показатели сывороточных трансаминаз и Y-глобулинов. Вместе с тем следует учитывать, что “биохимическая ремиссия” может предшествовать истинной (гистологической) ремиссии на 3-6 месяцев. Поэтому и после нормализации указанных показателей рекомендуется продолжать лечение в течение

6, а по некоторым данным [3], — 12 мес. У пациентов, достигших ремиссии, доза преднизолона постепенно сокращается в течение 6 недель.

Накопленный опыт свидетельствует о безопасности применения низких и средних доз ГКС (в пределах 30 мг пред-низолона в сутки) у беременных [13]. Большинство женщин, получающих ГКС, переносят беременность хорошо. Лишь у некоторых возможно транзиторное увеличение билирубина и ЩФ в сыворотке крови, которое возвращается к исходным значениям после родов. Прогноз для плода при использовании беременной ГКС считается более серьезным, чем для матери. Описано увеличение частоты спонтанных абортов и внутриутробной смерти плода, хотя трудно связать эти осложнения беременности с приемом ГКС [13]. Существует невысокий риск гипотрофии плода, замедления его роста, а также рождения детей с незаращением твердого неба, особенно при применении высоких доз ГКС в I триместре. Однако опубликованы результаты длительного наблюдения за детьми, рожденными от матерей, принимающих во время беременности ГКС, которое не показало каких-либо отклонений в росте и развитии данных детей [13, 22]. Несмотря на то, что ГКС всасываются в кровь, их использование в период лактации также считается относительно безопасным [15, 21].

Все больше появляется работ об эффективности будесо-нида при лечении больных АИГ [30], но его применение у беременных не описано. Что касается азатиоприна, то при беременности его назначают крайне осторожно, даже при наличии показаний в виде высокой активности аутоиммунного процесса, не контролируемой ГКС [31]. Экспериментальные данные не исключают полностью тератогенные эффекты препарата и развитие иммуносупрессии у новорожденных. Поэтому, если женщина принимала азатиоприн до наступления беременности в связи с АИГ, то во время беременности он по возможности должен быть отменен и может применяться лишь в тех редких случаях, когда заболевание не контролируется адекватными дозами ГКС, имеются противопоказания к ГКС, а от прерывания беременности женщина категорически отказывается. Если же отмена азатиоприна связана с высоким риском ухудшения течения заболевания, то его прием следует продолжить. В таких случаях проводится комбинированная терапия с ГКС в объеме, необходимом для поддержания ремиссии заболевания [32]. При этом исходят из положения, что риск нарушений внутриутробного развития плода меньше, чем риск рецидива заболевания у беременной [22].

В лечении «перекреста» АИГ/ПБЦ (ПСХ) используется комбинация преднизолона (от 20 мг/сут.) с УДХК (13 — 15 мг/сут.) на срок 3 — 6 мес. (иногда УДХК назначается пожизненно) [33]. В качестве иллюстрации особенностей лечения больных с синдромом «перекреста» приводим клиническое наблюдение за больной Л., 1963 г.р., которая наблюдается в течение 3 лет с диагнозом: синдром «перекреста» (ПБЦ, прогрессирующее течение, 3-я стадия + АИГ с умеренной активностью процесса). Печеночная энцефалопатия 1 ст. Портальная гипертензия 2-й ст. Асцит. Лимфаденопатия (л/у в воротах печени). Аутоиммунный тиреоидит. При первичном обращении предъявляла жалобы на слабость, перио-

дические ноющие неинтенсивные боли в правом подреберье, связанные с погрешностями питания, физической нагрузкой, вздутие живота. В последнее время присоединились симптомы нарушения концентрации внимания, снижение памяти, сонливость в дневное время, заторможенность. Первые ретроспективные симптомы заболевания (зуд кожи, слабость) появились во время 1-й беременности, 20 лет назад. В последующем периодически отмечала немотивированную слабость, артралгии, субфебрилитет. Ухудшение состояния — последние 2 года, когда появился кожный зуд в вечернее время, прогрессировала слабость, приведшая к потере трудоспособности, изменился цвет кожи (меланодермия). Выявлялось умеренное повышение АЛТ, АСТ, билирубина. Проводилось лечение «хронического невирусного гепатита», использовались гепатопротекторы без заметного эффекта, наоборот, состояние больной прогрессивно ухудшалось. При обследовании в 2009 г. выявлено повышение сывороточной ЩФ в 5 раз, ГГТП — в 7 раз, АЛТ и АСТ — в 3 раза, билирубина — в 3,5 раза, Y-глобулинов — в 2 раза. ИФА на вирусы гепатитов В и С, простейшие и гельминты отр., повышение АМА-М2 — в 2 раза, ANA — в 1,5 раза. Выставлен диагноз «перекреста» ПБЦ/АИГ По данным УЗИ печени — признаки цирроза печени при умеренной гепатомегалии. Назначено лечение урсосаном 4 капс/сут., эубикором 6 пак/сут. Проведена селективная деконтаминация кишечника (рифаксимин, нормазе). На фоне лечения состояние пациентки улучшилось и оставалось стабильным 8 месяцев, во время которых продолжался прием урсосана и симптоматическая терапия. Ухудшение с апреля 2010 г. после физической нагрузки — вновь усилилась слабость, появились умеренной интенсивности периодические боли в правом подреберье, субиктерич-ность склер, признаки энцефалопатии 2 ст., гипокальцемии, отеки на ногах, изжога, увеличились размеры печени (+4 см, плотно эластичной консистенции, закругленный неровный край), селезенки, меланодермия. По УЗИ — появились признаки портальной гипертензии, увеличение лимфоузлов в воротах печени. Возросла активность АЛТ и АСТ, незначительно — ГГТП, ЩФ и билирубина. Тесты на онкомаркеры, вирусы гепатитов В, С, простейшие и гельминты отрицат. Клечению (урсосан 4 капс/сут.) добавлен преднизолон 20 мг/ сут. с последующим снижением дозы. Использовались ор-нитина аспартат 40 мл в/в кап., затем внутрь (3 пак/сут), диуретики (верошпирон 100 мг/сут, гипотиазид 25 мг 2 раза в нед.), нормазе 30 мл/сут., панкреофлат, кальций с Д3, ан-тациды. В связи с прогрессирующим течением заболевания рекомендована консультация трансплантолога для решения вопроса об ортотопической трансплантации печени от родственного донора, однако при обследовании единственного подходящего донора — дочери 23 лет (считающей себя здоровой) выявлено прогрессирующее витилиго, выраженная слабость, полимиалгии и артралгии по ночам, длительный вечерний субфебрилитет, синдром Рейно. Данные симптомы появились у дочери пациентки около года назад после посещений солярия и на фоне приема пероральных контрацептивов. Проведено углубленное обследование, по результатам которого был диагностирован АИГ. В настоящее время пациентка находится в листе ожидания на трансплантацию трупной печени. Дочь пациентки взята под наблюдение.

В заключение следует отметить, что множественность и сочетанность патогенетических вариантов поражения печени, малая специфичность симптомов, принципиальные различия в тактике лечения больных делают чрезвычайно актуальной проблему своевременной диагностики АИЗП. Результат несвоевременной диагностики АИЗП — позднее начало патогенетической терапии, использование противопоказанных

лекарственных средств и, как следствие, низкая продолжительность жизни пациентов. Ранняя терапия АИЗП позволяет обеспечить ремиссию и предотвратить развитие цирроза при АИГ, а при ПБЦ и ПСХ — улучшить качество, увеличить продолжительность жизни, избежать осложнений, в т.ч. в период беременности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т. Ивашкина. — М., 2006. — 208 с.

2. Cooper G.S., Bynum M.L., Somers E.C. Recent insights in the epidemiology of autoimmune diseases: Improved prevalence estimates and understanding of clustering of diseases. J Autoimmun 2009, 33: 197-207.

3. Wolf D.C., Raghuraman U.V. Autoimmune Hepatitis. New York Medical College, St John Medical Center. 2011. [Medline]

4. Michitaka K., Nishiguchi S., Aoyagi Y. et al. Etiology of liver cirrhosis in Japan: a nationwide survey. J Gastroenterol. 2009. 9; 30.

5. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М., 1999.

6. Liu Z.X., Kaplowitz N. Immune-mediated drug-induced liver disease. Clin Liver Dis. Aug 2002; 6 (3): 755-74.

7. Еремина Е.Ю., Машарова А.А. Заболевания органов пищеварительной системы у беременных. — Саранск, 2009. 200.

8. Boberg K.M. Prevalence and epidemiology of autoimmune hepatitis. Clin Liver Dis. 2002; 6 (3): 635-47.

9. Vento S., Cainelli F. Is there a role for viruses in triggering autoimmune hepatitis? Autoimmun Rev. Jan 2004; 3 (1): 61-9.

10. Invernizzi P., Gershwin M.E. The genetics of human autoimmune disease. J Autoimmun 2009, 33: 290-299.

11. Приказ Минздравсоцразвития России № 736 от 03.12.2007 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

12. McFarlane I.G., Heneghan M.A. Autoimmunity and the female liver. Hepatol Res. Apr 2004; 28 (4): 171-176.

13. Лейшнер У Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром / пер. с нем. А. Шептулин. — М., 2005. — 176 с.

14. Longhi M.S., Ma Y., Mieli-Vergani G., Vergani D. Aetiopathogen-esis of autoimmune hepatitis. J Autoimmun. 2009;17 (9): 186-9.

15. Czaja A.J. Special clinical challenges in autoimmune hepatitis: the elderly, males, pregnancy, mild disease, fulminant onset, and nonwhite patients. Semin Liver Dis. Aug 2009; 29 (3): 315-30.

16. Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B. et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol. 1999; 31 (5): 929-38.

17. Wiegard C., Schramm C., Lohse A.W. Scoring systems for the diagnosis of autoimmune hepatitis: past, present, and future. Semin Liver Dis. 2009; 29 (3): 254-61.

18. Manns M.P., Czaja A.J., Gorham J.D. et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010; 51 (6): 2193213.

19. Tripathi D., Neuberger J. Autoimmune hepatitis and liver transplantation: indications, results, and management of recurrent disease. Semin Liver Dis. 2009; 29 (3): 286-96.

20. Surti B., Tan J., Saab S.: Pregnancy and liver transplantation. Liver Int. 2008 Nov; 28 (9): 1200-6.

21. Candia L., Marquez J., Espinoza L.R. Autoimmune hepatitis and pregnancy: a rheumatologist’s dilemma. Semin Arthritis Rheum. 2005; 35 (1): 49-56.

22. Schramm C., Herkel J., Beuers U. et al. Pregnancy in autoimmune hepatitis: outcome and risk factors. Am J Gastroenterol. 2006; 101 (3): 556-60.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru,www.pmarchive.ru

Влияние аутоиммунного тиреоидита у беременных на состояние здоровья младенцев

ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России

Цель исследования. Изучение влияния аутоиммунного тиреоидита у беременных на показатели здоровья детей в раннем неонатальном периоде и в течение первого года жизни.
Материал и методы. Обследованы 72 беременные женщины с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). Изучены исходы беременности и показатели здоровья младенцев: антропометрические данные, особенности течения периода новорожденности, наличие перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС), внутриутробной инфекции и соматической патологии, частота острых заболеваний в течение 1-го года жизни, а также данные ультразвукового исследования щитовидной железы (ЩЖ) у детей в возрасте 1 года.
Результаты. Отмечена значительная частота задержки внутриутробного развития (ЗВУР) по гипотрофическому типу среди доношенных новорожденных от матерей с АИТ, коррелирующая с уровнем антитиреоидных антител и наличием гипотиреоза при беременности. Выявлена высокая распространенность внутриутробной инфекции среди детей от матерей с АИТ. При сравнении групп пациенток с АИТ с ранним и поздним началом йодной профилактики установлена более высокая частота структурных изменений ЩЖ у детей при позднем начале йодной профилактики во время беременности.
Заключение. Наличие АИТ у беременных не оказывает существенного влияния на антропометрические показатели новорожденных, частоту перинатального поражения ЦНС и соматической патологии у младенцев в случае адекватной коррекции гипотиреоза при беременности. Высокий уровень антитиреоидных антител в крови матери является фактором риска формирования у детей ЗВУР по гипотрофическому типу. Дети, рожденные от матерей с АИТ, являются группой высокого риска по развитию внутриутробной инфекции и относятся к категории часто болеющих детей. Отсутствие адекватной йодной профилактики при беременности у пациенток с АИТ негативно влияет на состояние ЩЖ у детей, что проявляется неоднородностью эхоструктуры и усилением васкуляризации паренхимы ЩЖ при эхографическом исследовании.

аутоиммунный тиреоидит

беременность

младенец

1. Фадеев В., Перминова C., Назаренко Т., Ибрагимова М., Топалян С. Патология щитовидной железы и беременность. Врач. 2008; 5: 11-6.
2. LaFranchi S.H., Haddow J.E., Hollowell J.G. Is thyroid inadequacy during gestation a risk factor for adverse pregnancy and developmental outcomes? Thyroid. 2005; 15(1): 60-71.
3. Li Y., Shan Z., Teng W., Yu X., Li Y., Fan C. et al. Abnormalities of maternal thyroid function during pregnancy affect neuropsychological development of their children at 25-30 months. Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2010; 72(6): 825-9.
4. Klein R.Z., Sargent J.D., Larsen P.R., Waisbren S.E., Haddow J.E., Mitchell M.L. Relation of severity of maternal hypothyroidism to cognitive development of offspring. J. Med. Screen. 2001; 8(1): 18-20.
5. Зильбер Н.А. Прогнозирование перинатальных осложнений у беременных с аутоиммунным тиреоидитом: автореф. дис. … канд. мед. наук. Челябинск; 2009. 22 с.
6. Мусаева Т.Т. Влияние аутоиммунного тиреоидита на течение и исход беременности: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб.; 2009. 24 с.
7. Фадеев В.В. Йододефицитные и аутоиммунные заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита (эпидемиология, диагностика, лечение): автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2004. 40 с.
8. Возовик А.В. Прогнозирование осложнений беременности и родов при узловых образованиях щитовидной железы: автореф. дис. … канд. мед. наук. Челябинск; 2004. 24 с.
9. Логутова Л.С., Петрухин В.А., Шидловская Н.В., Бурумкулова Ф.Ф., Витушко С.А., Пырсикова Ж.Ю. Динамическое наблюдение за беременными с диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2002; 4: 62-7.
10. Шаповал Д.Н. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность. Международный медицинский журнал. 2011; 3: 82-4.
11. Зильбер Н.А., Башмакова Н.В., Дерябина Е.Г. Изучение аутоиммунной тромбофилии при гипотиреозе различного генеза. Уральский медицинский журнал. 2008; 12: 20-4.
12. Kim N.Y., Cho H.J., Kim H.Y., Yang K.M., Ahn H.K., Thornton S. et al. Thyroid autoimmunity and its association with cellular and humoral immunity in women with reproductive failures. Am. J. Reprod. Immunol. 2011; 65(1): 78-87.
13. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: Триада-Х; 2001. 640 с.
14. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с гидроцефальным и гипертензионным синдромами. М.: Союз педиатров России; 2013. 12 с. Available at: http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/_kr_pp_cns_hyper.pdf

Сандакова Елена Анатольевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России. Адрес: 614000, Россия, Пермь, ул. Петропавловская, д. 26. Телефон: 8 (342) 217-10-31, 8 (342) 244-16-81, 8 (912) 48-55-381. E-mail: [email protected]
Капустина Екатерина Юрьевна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России.
Адрес: 614000, Россия, Пермь, ул. Петропавловская, д. 26. Телефон: 8 (912) 59-69-451. E-mail: [email protected]

Минздрав допустил лечение беременных «Ковид-глобулином»

https://ria.ru/20210706/kovid-globulin-1740025523.html

Минздрав допустил лечение беременных «Ковид-глобулином»

Минздрав допустил лечение беременных «Ковид-глобулином» — РИА Новости, 06.07.2021

Минздрав допустил лечение беременных «Ковид-глобулином»

Минздрав России включил «Ковид-глобулин» в список препаратов, которыми возможно лечить от коронавирусной инфекции беременных и недавно родивших женщин – он… РИА Новости, 06.07.2021

2021-07-06T03:52

2021-07-06T03:52

2021-07-06T04:29

распространение коронавируса

коронавирус в россии

коронавирус covid-19

россия

здоровье

москва

общество

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdn23.img.ria.ru/images/07e5/04/01/1603850801_0:0:1920:1080_1920x0_80_0_0_34ac5ad9ec7c1016313e82d28c09bad3.jpg

МОСКВА, 6 июл — РИА Новости. Минздрав России включил «Ковид-глобулин» в список препаратов, которыми возможно лечить от коронавирусной инфекции беременных и недавно родивших женщин – он противопоказан во время беременности, но его назначение этой категории допускается по жизненным показаниям.Ведомство опубликовало на своем сайте методические рекомендации по медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам и новорожденным при COVID-19. В пункте «Патогенетическое лечение беременных, рожениц и родильниц с COVID-19» указан «Ковид-глобулин».Уточняется, что он представляет собой высокоочищенный препарат иммуноглобулина G, обладающий активностью антител к SARS-CoV-2. «Ковид-глобулин» зарегистрирован по процедуре учета препаратов, предназначенных для применения в условиях угрозы возникновения и ликвидации чрезвычайных ситуаций.Отмечается, что «при оказании медицинской помощи пациентам в стационарных условиях по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии назначаются лекарственные препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП. Это фиксируется в медицинских документах пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица)».Также названы противопоказания к использованию «Ковид-глобулина» для беременных, рожениц и родильниц: повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека, аутоиммунные заболевания, кормление грудью, повышенная чувствительность к компонентам препарата.»Ковид-глобулин» — первый в мире зарегистрированный специфический иммуноглобулин против COVID-19. Он создан на основе донорской плазмы, в пепарате содержатся нейтрализующие коронавирус антитела. Предполагается, что после завершения второй и третьей фаз клинических испытаний «Ковид-глобулин» станут использовать для лечения средних и тяжелых форм заболевания.

https://ria.ru/20210706/vaktsinatsiya-1740020084.html

https://ria.ru/20210706/koronavirus-1740020403.html

россия

москва

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2021

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdn24.img.ria.ru/images/07e5/04/01/1603850801_266:0:1706:1080_1920x0_80_0_0_7b01992345739e5b0d0a8a8c8853769f.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

коронавирус в россии, коронавирус covid-19, россия, здоровье, москва, общество

03:52 06.07.2021 (обновлено: 04:29 06.07.2021)

Минздрав допустил лечение беременных «Ковид-глобулином»

МОСКВА, 6 июл — РИА Новости. Минздрав России включил «Ковид-глобулин» в список препаратов, которыми возможно лечить от коронавирусной инфекции беременных и недавно родивших женщин – он противопоказан во время беременности, но его назначение этой категории допускается по жизненным показаниям.Ведомство опубликовало на своем сайте методические рекомендации по медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам и новорожденным при COVID-19. В пункте «Патогенетическое лечение беременных, рожениц и родильниц с COVID-19» указан «Ковид-глобулин».6 июля, 00:23Распространение коронавирусаМинздрав рассказал о важности вакцинации при планировании беременности

Уточняется, что он представляет собой высокоочищенный препарат иммуноглобулина G, обладающий активностью антител к SARS-CoV-2. «Ковид-глобулин» зарегистрирован по процедуре учета препаратов, предназначенных для применения в условиях угрозы возникновения и ликвидации чрезвычайных ситуаций.

«Данный препарат не входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и противопоказан к применению во время беременности, поскольку безопасность его применения у беременных не изучалась в контролируемых клинических исследованиях, поэтому его назначение этой категории пациентов попадает под категорию off-label и возможно только по жизненным показаниям», — говорится в тексте.

Отмечается, что «при оказании медицинской помощи пациентам в стационарных условиях по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии назначаются лекарственные препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП. Это фиксируется в медицинских документах пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица)».

Также названы противопоказания к использованию «Ковид-глобулина» для беременных, рожениц и родильниц: повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека, аутоиммунные заболевания, кормление грудью, повышенная чувствительность к компонентам препарата.

«Ковид-глобулин» — первый в мире зарегистрированный специфический иммуноглобулин против COVID-19. Он создан на основе донорской плазмы, в пепарате содержатся нейтрализующие коронавирус антитела. Предполагается, что после завершения второй и третьей фаз клинических испытаний «Ковид-глобулин» станут использовать для лечения средних и тяжелых форм заболевания.

6 июля, 00:31Распространение коронавирусаМинздрав предупредил о риске преждевременных родов у непривитых женщин

АУТОИММУННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И МИКРОХИМЕРИЗМ НАСЛЕДИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Abstract

Беременность имеет как краткосрочные, так и долгосрочные последствия. Для женщин, страдающих аутоиммунным заболеванием и впоследствии забеременевших, беременность может вызвать улучшение состояния матери, например, при ревматоидном артрите, в то же время обостряя или не влияя на другие аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка. Эта беременность также оставляет долгое наследие, что недавно стало очевидным после открытия, что двунаправленный перенос клеток приводит к сохранению эмбриональных клеток у матери и материнских клеток у ее потомства в течение десятилетий после рождения.Длительное сохранение небольшого количества клеток (или ДНК) генетически несопоставимого человека называется микрохимеризмом. В то время как микрохимеризм распространен у здоровых людей и, вероятно, будет полезен для здоровья, он связан с некоторыми аутоиммунными заболеваниями, такими как системный склероз. В этой статье мы сначала обсудим краткосрочные последствия беременности для женщин с аутоиммунными заболеваниями. Изменения, связанные с беременностью, будут рассмотрены для отдельных аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку и аутоиммунное заболевание щитовидной железы.Вызванное беременностью улучшение ревматоидного артрита представляет собой окно возможностей для понимания как иммунологических механизмов толерантности плода к матери, так и патогенных механизмов аутоиммунитета. Будет описана механистическая гипотеза улучшения ревматоидного артрита, вызванного беременностью. Затем мы обсудим наследие переноса клеток от матери к плоду с точки зрения аутоиммунных заболеваний. Микрохимеризм плода и матери будет рассмотрен с акцентом на системный склероз (склеродермия), аутоиммунное заболевание щитовидной железы, волчанку новорожденных и сахарный диабет I типа.

Ключевые слова: аутоиммунное заболевание, беременность, микрохимеризм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит

БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ПРЕДНАЗНАЧЕННЫМ АУТОИММУННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Аутоиммунные заболевания могут осложнять беременность многими различными способами мама. Иммунная система матери должна избегать отторжения полуаллогенного плода, оставаться иммунокомпетентной для борьбы с инфекциями и очищать аномальные клетки (например, предраковые), которые могут быть вредными для матери или плода.Симптомы аутоиммунного заболевания могут улучшиться, ухудшиться или остаться неизменными, когда женщина забеременеет, в зависимости от ее конкретного аутоиммунного заболевания. Иммунологические факторы, способствующие классическому облегчению симптомов, связанных с ревматоидным артритом (РА) и рассеянным склерозом во время беременности, недостаточно изучены. Интересно, что события в нормальной биологии плаценты могут стимулировать периферическую толерантность матери к фетальным антигенам, что может объяснить резкое улучшение симптомов у женщин с РА, связанное с беременностью.Однако большинство аутоиммунных заболеваний не проходят во время беременности. Женщина с системной красной волчанкой (СКВ) обычно имеет непредсказуемое течение болезни и подвержена повышенному риску ряда акушерских осложнений (преждевременные роды, смерть плода). Аутоиммунные реакции матери также могут быть нацелены на плод, когда аутоантитела проникают через плаценту, например, синдром неонатальной волчанки (NLS) и неонатальный тиреотоксикоз.

Неоднородность иммунных дефектов при аутоиммунных заболеваниях отражается в различной реакции каждого заболевания в контексте беременности.Считается, что аутоиммунные заболевания представляют собой иммунную реакцию на аутоантигены из-за дефектов отбора или регуляции Т- и / или В-клеток. Т-клетки и В-клетки распознают собственные или чужеродные пептиды, представленные на поверхности клетки основной молекулой комплекса гистосовместимости, называемой человеческими лейкоцитарными антигенами (HLA). Аутоиммунитет может возникать у генетически восприимчивого человека, если аутоантиген непреднамеренно нацелен Т- или В-клеткой, когда факторы окружающей среды или другие факторы вызывают нарушение самотолерантности.Многие модели патогенеза аутоиммунных заболеваний предполагают роль CD4 T-клеток, подмножества T-клеток, распознающих пептиды, представленные молекулами HLA класса II. Большинство аутоиммунных заболеваний связано с одним или несколькими полиморфными генами HLA класса II. HLA-DRB1 * 03 (европеоид) и HLA-DQB1 * 0303 (китайский) тесно связаны с болезнью Грейвса (Weetman and McGregor 1994; Wong et al. 1999). Для некоторых заболеваний была идентифицирована очень специфическая последовательность HLA. как фактор риска. Например, разные аллели HLA DRB1, которые связаны с RA, кодируют сходную аминокислотную последовательность полипептидной цепи DRβ1, называемую «общим эпитопом».(Gregersen et al. 1987) Напротив, только слабая связь между восприимчивостью к СКВ и HLA-DRB1 * 15 или DRB1 * 03 была обнаружена в определенных этнических группах; было высказано предположение, что эти ассоциации вместо этого связаны с генами в неравновесном сцеплении (например, ген, кодирующий фактор некроза опухоли альфа с HLA-DRB1 * 15) (Jacob et al. 1990; Vyse and Kotzin 1998)

Половые гормоны и иммунологические эффекты беременности были исследованы на аутоиммунные заболевания. Хорошо изученная взаимосвязь между половыми гормонами и волчаночноподобным заболеванием на животных моделях предполагает, что эстроген играет важную роль в обострении заболевания и, возможно, в восприимчивости к нему.СКВ может чаще возникать у женщин, которые принимали противозачаточные таблетки, и у женщин в постменопаузе, принимающих заместительную гормональную терапию (Costenbader et al. 2007; Sanchez-Guerrero et al. 1995; Sanchez-Guerrero et al. 1997). что различия в уровнях половых гормонов между женщинами и мужчинами объясняют широкую склонность женщин к аутоиммунным заболеваниям. Большинство аутоиммунных заболеваний (кроме СКВ) не имеют пика заболеваемости у женщин в репродуктивном возрасте, а чаще возникают в более поздние годы жизни.Более того, исследования на людях, как правило, не показали влияющих на болезнь эффектов при введении половых стероидов. Даже у женщин с СКВ использование оральных контрацептивов не ассоциировалось с обострениями СКВ (Petri et al. 2005). Вместо этого эстроген может быть разрешающим или усугубляющим фактором при некоторых заболеваниях.

A. Ревматоидный артрит и меняющаяся гипотеза материнского «я»

Среди женщин с РА 75% беременностей сопровождаются улучшением признаков и симптомов РА с пиковым улучшением во втором или третьем триместре.(Hench 1938; Nelson and Ostensen 1997) Объяснение ремиссии заболевания или улучшения во время беременности остается неизвестным. Заболевание возвращается в послеродовом периоде, чаще всего в течение 3 месяцев после родов. В целом, РА является относительно распространенным аутоиммунным заболеванием с распространенностью 1% среди населения США и чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3: 1. Отличительной чертой является симметричный воспалительный артрит, который вызывает боль, скованность, припухлость и ограниченную функцию нескольких суставов. РА, вероятно, не влияет на фертильность, хотя было описано снижение плодовитости до начала заболевания (временной интервал до зачатия).(Nelson et al. 1993a) Нет доказательств того, что РА увеличивает риск самопроизвольных абортов, преждевременных родов или преэклампсии. (Branch and Porter 1999; Nelson and Ostensen 1997)

Уровень кортизола в плазме, который повышается во время беременности до максимума в срок, был Изначально считалось, что он важен для облегчения РА, вызванного беременностью (Hench 1938), однако последующие исследования не обнаружили корреляции между изменениями концентрации кортизола и активностью РА во время беременности (Ostensen 2000). не было обнаружено, и двойное слепое перекрестное испытание показало, что эстроген не приносит пользы при РА.(Bijlsma et al. 1987) Более ранние исследования показали, что белки, циркулирующие в более высоких концентрациях во время беременности, могут быть связаны с улучшением РА (например, глобулин α-2, связанный с беременностью, плацентарные гамма-глобулины). Более поздние исследования подчеркнули потенциальную важность иммунологических изменений, характерных только для беременности, поскольку мать подвергается воздействию продуктов отцовского гена от плода, генетически чуждого ей. Облегчение РА было обнаружено значительно чаще у женщин с РА, которые вынашивали плод с антигенами HLA класса II, унаследованными от отца, отличными от антигенов матери.(Nelson et al. 1993b) Таким образом, материнский иммунный ответ на отцовские антигены HLA может играть роль в индуцированной беременностью ремиссии РА.

Мы недавно предположили, что улучшение состояния РА во время беременности является вторичным преимуществом нормальных изменений материнских Т- и В-клеточных ответов на HLA плода, которые происходят во время беременности () (Adams et al. 2007). индуцируется плацентой и приводит к временному изменению того, что иммунная система матери считает «самим собой», по мере развития толерантности к фетальным HLA-пептидам.Согласно гипотезе, первым событием является непрерывное выделение апоптотического синцитиотрофобласта (наружная эпителиальная выстилка ворсинок хориона) в кровь матери. Это начинается на ранних сроках беременности и к третьему триместру приводит к ежедневному высвобождению граммовых количеств обломков апоптотических синцитиотрофобластов в кровь матери (Huppertz et al., 2002). в интернализации и презентации внутриклеточных пептидов трофобласта.Хотя экспрессия классических молекул HLA класса II не была обнаружена на клеточной поверхности нормального трофобласта, в некоторых работах описан внутриклеточный DRβ плода, который сохраняется в эндоплазматическом ретикулуме ворсинчатого трофобласта человека (Ranella et al. 2005). источник растворимого HLA-DR, который был обнаружен в материнской плазме и увеличивается по мере прогрессирования беременности (Steinborn et al. 2003). В качестве альтернативы, перенос фетальных клеток в кровоток матери может обеспечить источник фетального HLA класса II.(Адамс и Нельсон 2004). После поглощения антигенов, происходящих из апоптотического трофобласта или других фетальных клеток, незрелые дендритные клетки (DC) индуцируют периферическую толерантность Т-клеток посредством делеции Т-клеток, анергии или индукции Т-регуляторных клеток (T _REG ). (Morelli and Thomson 2007) Поскольку пептиды из апоптотических клеток могут быть представлены на HLA класса I или II, с помощью этого механизма могут подавляться как CD8 ⁺ , так и CD4 ⁺ Т-клетки. Улучшение RA может происходить как вторичный эффект из-за одновременной презентации эмбриональных и собственных (RA-ассоциированных) HLA-пептидов толерогенными дендритными клетками и последующего (временного) изменения иммунореактивности материнских Т-клеток.

Механистическая гипотеза, объясняющая классическое улучшение состояния РА во время беременности. Обычное удаление обломков апоптотических синцитиотрофобластов из ворсинок хориона плаценты (этап 1) обеспечивает источник внутриклеточных пептидов HLA плода, которые могут быть фагоцитированы незрелыми дендритными клетками матери (этап 2). Затем может развиться толерантность к периферическим Т-клеткам, поскольку фетальные пептиды HLA представлены в контексте толерогенных сигналов материнскими дендритными клетками (этап 3).

Эта гипотеза подтверждается несколькими линиями доказательств.Исследования на мышах показывают, что реакция материнских Т-клеток специфически изменяется во время беременности, чтобы приспособиться к развивающемуся плоду. Эти материнские Т-клетки приобретают временное состояние толерантности к фетальным антигенам H-2 (мышиный эквивалент HLA), несмотря на то, что до беременности были сенсибилизированы к тому же фетальному (отцовскому) антигену (Jiang and Vacchio 1998; Tafuri et al. 1995). то, что небольшое количество чужеродных клеток может изменять репертуар Т-клеток хозяина, также подтверждается исследованиями трансплантации; небольшое количество донорских клеток из трансплантированного органа было способно поддерживать делецию репертуара Т-лимфоцитов CD8 ⁺ , специфичного для донорских клеток, после прекращения иммуносупрессии.(Bonilla et al., 2006) Более высокая вероятность улучшения состояния РА была описана в связи с несоответствием класса II HLA плода и матери, что согласуется с гипотезой, поскольку толерогенные эффекты пептидов HLA плода будут более вероятными при HLA плода и матери. -различие (например, производство регуляторных Т-клеток) (Nelson et al. 1993b) Наконец, мы недавно идентифицировали значительную корреляцию между уровнями сывороточной ДНК плода (полученной из трофобластов) и динамическими изменениями активности RA во время беременности.(Ян и др., 2006)

B. Системная красная волчанка

В отличие от РА, течение СКВ менее предсказуемо во время беременности; проспективные исследования показывают, что беременность либо не приносит пользы, либо приводит к умеренному увеличению риска СКВ. обострение (Петри и др., 1991; Руис-Ирасторза и др., 1996) СКВ можно рассматривать как прототипное аутоиммунное ревматическое заболевание, поскольку существует разнообразный набор клинических и лабораторных проявлений, связанных со сложными иммунологическими аномалиями.Проявления СКВ сильно различаются, но наиболее выраженными симптомами являются мигрирующие артралгии и утомляемость. Диагноз СКВ требует соответствия по крайней мере 4 из 11 возможных критериев, поэтому диагноз у двух человек может быть основан на совершенно разном наборе симптомов. Как и следовало ожидать, иммунологические дефекты, связанные с СКВ, также неоднородны и включают нарушения в активации, продолжительности жизни и толерантности В-клеток. (Anolik 2007) Сообщенная частота обострений СКВ во время беременности или послеродового периода составляет 15-60% и обычно контролируется с помощью низкие или умеренные дозы глюкокортикоидов.Однако некоторые осложнения беременности чаще встречаются у женщин с СКВ, чем у здоровых женщин, и включают самопроизвольный аборт (Branch and Porter 1999; Petri and Allbritton 1993), внутриутробную смерть плода (Branch and Porter 1999) (связанную с антифосфолипидными антителами), внутриутробное развитие плода. ограничение роста (Johnson et al. 1995) (частота 20–30%), преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек и преэклампсия (Johnson et al. 1995) (частота 30%). Различить обострение СКВ с активным нефритом и преэклампсией может быть сложно или невозможно, поскольку каждое из них может проявляться протеинурией, гипертонией и полиорганной дисфункцией.Повышенные уровни анти-дцДНК указывают на активную СКВ. Нормальные или слегка повышенные уровни C3 и C4 (компонентов комплемента) предполагают преэклампсию. Снижение C3 и C4 менее полезно, поскольку активация комплемента может происходить как при СКВ, так и при преэклампсии.

C. Аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит представляет собой наиболее частую причину гипотиреоза (тиреоидит Хашимото) и гипертиреоза (болезнь Грейвса). Хотя аутоиммунный тиреоидит может впервые проявиться во время беременности, частота возникновения заболевания особенно увеличивается в послеродовом периоде.У женщин, у которых до зачатия был аутоиммунный тиреоидит, беременность, как правило, не связана с улучшением состояния или обострением заболевания. Тиреотоксикоз встречается в 0,2% всех беременностей, и болезнь Грейвса является наиболее частой причиной. (Rashid and Rashid 2007) Болезнь Грейвса вызывается антителами к тиреотропному гормону (ТТГ), связывающимися с рецепторами ТТГ и вызывающими избыточную продукцию гормона щитовидной железы; CD4 Т-клетки, вероятно, запускают эту реакцию, распознавая пептиды ТТГ и, в свою очередь, активируя В-клетки, которые продуцируют аутоантитела.Болезнь Грейвса классически ассоциируется с триадой диффузного зоба, гипертиреоза и экстратироидных проявлений [т.е. дермопатия (претибиальная микседема), офтальмопатия]. Неконтролируемое заболевание связано с увеличением случаев неонатальной заболеваемости в результате преждевременных родов и низкой массы тела при рождении. Трансплацентарный перенос материнских стимулирующих антител к рецепторам ТТГ приводит к неонатальному гипертиреозу у 1% младенцев, рожденных от матерей с болезнью Грейвса. Обычно болезнь проходит с потерей материнских антител в первые четыре месяца жизни, но при отсутствии лечения может привести к смерти.(Chan and Mandel 2007; Zimmerman 1999) В дополнение к стимулирующим антителам женщины с Грейвсом могут вырабатывать антитела, антагонистические рецептору ТТГ, и соотношение стимулирующих и антагонистических антител к рецептору ТТГ может изменяться во время беременности. В исследовании беременных женщин стимулирующая активность специфичности антител к рецепторам ТТГ со временем утрачивалась, и специфичность антител становилась преимущественно такой же, как у блокады рецепторов ТТГ (Kung et al. 2001). Таким образом, развивающийся плод может оказаться в группе риска. как для неонатального гипер-, так и для гипотиреоза.

Примерно у 4–9% всех беременных женщин развивается послеродовой безболезненный тиреоидит, аутоиммунный тиреоидит, проявляющийся в послеродовом периоде как гипер- или гипотиреоз (Lazarus et al., 2002). Диагноз ставится при обнаружении нового начала патологии. уровни ТТГ и свободного Т ₄ и подтверждается наличием аутоантител против ТПО (ранее называемых антимикросомными антителами). Почти у 50% женщин, у которых на 16 неделе беременности обнаружены антитела к ТПО, разовьется послеродовой тиреоидит, который может быть опосредован активацией комплемента аутоантителами.(Kuijpens et al. 1998). Хотя клинические проявления варьируют, почти половина из них страдает гипотиреозом, а у значительного меньшинства развивается преходящий тиреотоксикоз, за ​​которым следует гипотиреоз. Примерно у 11% женщин с послеродовым тиреоидитом может сохраняться стойкий гипотиреоз с высокими уровнями ТТГ и антител против ТПО, прогнозирующими эту подгруппу (Lucas et al. 2000). Причина резкого увеличения частоты послеродового аутоиммунного тиреоидита неизвестна.

ДОЛГОВРЕМЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ ПРИРОДНО ПРИОБРЕТЕННОГО МИКРОХИМЕРИЗМА И АУТОИММУННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ спустя десятилетия после родов.(Bianchi et al. 1996; Lo et al. 2000; Maloney et al. 1999; Nelson 2008) Микрохимеризм (Mc) относится к небольшой популяции клеток или ДНК одного человека, происходящих от генетически отличного человека. Степень, с которой переносится Mc, и происходят ли динамические изменения с течением времени, неизвестны, но наблюдения из разных дисциплин указывают на причастность Mc к патогенезу аутоиммунных заболеваний спустя десятилетия после родов. Дополнительные источники Mc включают трансплантацию, переливание крови или перенос клеток между близнецами

in utero .(Адамс и Нельсон, 2004 г.) Пока не ясно, как иммунная система переносит Mc и может ли распознавание этих чужеродных клеток привести к «аутоиммунному заболеванию». Идея о том, что Mc может способствовать развитию аутоиммунного заболевания, частично возникла из наблюдений за ятрогенным химеризмом после трансплантации (Nelson 1996). Хроническая болезнь трансплантат против хозяина (GVHD), состояние, при котором донорские клетки атакуют реципиента трансплантата, имеет много общего сходство с аутоиммунными заболеваниями, включая системный склероз, первичный билиарный цирроз, синдром Шегрена, миозит и системную красную волчанку.Аутоиммунные заболевания также чаще встречаются у женщин, особенно в послеродовом возрасте. Гипотеза о том, что Mc может вызывать аутоиммунное заболевание, также включает отношения HLA между донорскими (фетальными) и хозяйскими (материнскими) клетками, потому что HLA-отношения донор-реципиент были известным критическим компонентом как хронической РТПХ, так и отторжения трансплантата (Nelson 1996)

Механизмы, участвующие в Mc и патогенез аутоиммунного заболевания, неизвестны, и существует ряд возможностей. Микрохимерные клетки потенциально могут функционировать как эффекторные клетки или как мишени иммунного ответа.Другие исследователи сообщили о реактивности мужских клонов Т-клеток (предположительно, эмбриональных Mc), полученных от матерей (с сыновьями), на необщие материнские антигены HLA (Scaletti et al. 2002). аутоиммунитет возникает через презентацию пептидов из Mc (например, пептидов, полученных из HLA, передаваемого отцом плода) одной клеткой-хозяином другой клетке-хозяину; этот механизм аналогичен «косвенному» пути распознавания, который, как считается, играет роль в хроническом отторжении трансплантатов органов.Избыточное HLA-сходство эмбриональных и материнских клеток без полной HLA-идентичности может препятствовать распознаванию клеток как чужеродных. Таким образом, аутоиммунитет может быть вызван одновременной презентацией пептидов, полученных из HLA, которые похожи и не похожи на них самих. Таким образом, Mc может оказывать неблагоприятное, нейтральное (или благоприятное) воздействие на хозяина, в зависимости от конкретных задействованных генов HLA и HLA-взаимосвязи между различными популяциями клеток.

A. Микрохимеризм плода при системном склерозе и аутоиммунном тиреоидите

Первоначальные исследования МК плода при аутоиммунном заболевании были сосредоточены на системном склерозе, заболевании, имеющем клиническое сходство с хронической РТПХ.Первым отчетом было проспективное слепое исследование по количественному определению мужской ДНК у женщин с системным склерозом и здоровых женщин, родивших хотя бы одного сына (Nelson et al., 1998). У женщин с системным склерозом уровень мужской ДНК был значительно выше, чем у контрольной группы. Хотя женщины родили своих сыновей несколько десятилетий назад, поразительно высокие уровни мужской ДНК у некоторых женщин с системным склерозом соответствовали наивысшему квартилю MC плода при измерении у здоровых женщин, которые были беременны нормальным плодом мужского пола.Конкретные гены HLA и HLA-отношения между популяциями хозяев и микрохимерных клеток, вероятно, являются ключевыми детерминантами воздействия Mc на хозяина. Интересно, что повышенный риск последующего системного склероза у матери наблюдался, когда ранее рожденный ребенок не отличался с точки зрения матери по генам, кодирующим молекулу HLA-DR (ген HLA класса II) (Lambert et al. 2002)

Несколько исследований связали МЖ плода с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, которое часто встречается у женщин, особенно в послеродовом периоде.(Davies 1999) Более высокая частота мужской ДНК была обнаружена в ткани щитовидной железы женщин с болезнью Хашимото по сравнению с узловым зобом, а также с болезнью Грейвса по сравнению с контрольной группой с аденомой (Davies 1999), (Ando et al. 2002; Klintschar et al. al. 2001). Недавно с помощью количественного анализа ПЦР Mc плода был обнаружен в 8 из 21 образца щитовидной железы у женщин с болезнью Хашимото по сравнению с 0 из 17 здоровых щитовидной железы (Ando et al. 2002; Klintschar et al. 2001; Klintschar). и др., 2006). В образцах после тиреоидэктомии и аутопсии от женщин с множественными заболеваниями щитовидной железы мужские клетки были обнаружены с помощью флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) в щитовидной железе более чем у половины женщин с заболеванием щитовидной железы, по сравнению с отсутствием при аутопсии.(Klintschar et al. 2006) Крупное исследование на уровне сообщества не показало связи между паритетом и наличием тироидных антител или дисфункцией щитовидной железы, и предположило меньшую роль MC плода в аутоиммунном заболевании щитовидной железы (Walsh et al. 2005). беременностей может быть менее важным фактором риска, чем отношения HLA между эмбриональными и материнскими клетками, как показывают исследования системного склероза.

B. Материнский микрохимеризм при сахарном диабете I типа и синдроме неонатальной волчанки

Материнские клетки недавно были обнаружены в кровообращении и тканях ее иммунокомпетентных детей, в том числе во взрослой жизни, и названы материнскими Mc.Пока неизвестно, дает ли материнский Mc преимущества во время развития или в более позднем возрасте или иногда оказывает неблагоприятное воздействие. Диабет 1 типа (СД1) — это аутоиммунное заболевание, которое в первую очередь поражает детей и молодых людей. Мы проанализировали материнский Mc в ДНК, выделенной из цельной крови у пациентов с T1D, их незатронутых братьев и сестер и неродственных здоровых людей из контрольной группы. Используемый подход заключался в нацеливании на непередаваемые, не общие материнские специфические аллели HLA с использованием набора количественных ПЦР-анализов, разработанных для этой цели.Материнские уровни Mc были значительно выше у пациентов с СД1, чем у здоровых братьев и сестер и здоровых субъектов (Nelson et al., 2007). Разница между группами была очевидна независимо от HLA-генотипа субъекта. Мы также исследовали поджелудочную железу пациента с СД1 и трех других мужчин на предмет женских клеток (предположительно материнской Mc), используя флуоресцентную гибридизацию in situ для X- и Y-хромосом. Сопутствующее окрашивание использовали для гемопоэтических клеток (CD45) и для островковых β-клеток (инсулин) для определения фенотипа клеток.Материнские Mc были обнаружены в поджелудочной железе и состояли в основном из островковых β-клеток, тогда как женские гемопоэтические клетки были очень редкими. Хотя возможно, что материнские островковые β-клетки могут быть мишенями для аутоиммунитета, более вероятная интерпретация этих результатов состоит в том, что материнские Mc вносят вклад в регенерацию островковых β-клеток или, возможно, вносят вклад в развитие / дифференцировку в поджелудочной железе.

Материнский Mc также был связан с синдромом неонатальной волчанки (NLS), редким аутоиммунным заболеванием плода и новорожденного, характеризующимся дерматологическими, сердечными и / или гематологическими аномалиями.Причина NLS неизвестна, но связана с материнскими аутоантителами, которые, как считается, проникают через плаценту и вызывают заболевание плода, возможно, в сочетании с провоспалительными факторами плода. Наиболее серьезное проявление, врожденная полная блокада сердца, может возникнуть, когда материнские аутоантитела (анти-SS-A / Ro и анти-SS-B / La) связываются с сердечными антигенами плода (Buyon et al. 1993). СКВ индуцируется введением родительских клеток в потомство, предполагается потенциальная роль материнских Mc в NLS.Материнские клетки недавно были обнаружены в сердцах младенцев мужского пола с NLS, умерших от врожденной блокады сердца (Stevens AM 2003). Метод комбинированной иммуногистохимии для маркеров миокардиоспецифических клеток и FISH для X- и Y-хромосом в одном и том же участке ткани. показали, что эти материнские клетки были сердечными миоцитами. Этот результат предполагает интересную возможность того, что материнские Mc могут стать мишенью иммунного процесса хозяина, вызывая фиброз проводящей системы и возможную блокаду сердца.Альтернативно, трансдифференцировка материнских Mc может способствовать восстановлению тканей и приносить пользу хозяину. Биология популяций Mc-клеток остается плохо изученной, но возможная склонность этих клеток играть активную роль в процессах болезни или заживлении ран требует дальнейшего изучения.

РЕЗЮМЕ

В некоторых случаях беременность может сильно повлиять на симптомы аутоиммунного заболевания, например, в случае РА и рассеянного склероза. Вызванное беременностью улучшение некоторых аутоиммунных заболеваний дает уникальную возможность получить представление как о переносимости беременности со стороны матери и плода, так и о патогенных механизмах аутоиммунитета.Мы предполагаем, что улучшение RA является результатом изменений материнской периферической толерантности, которые возникают в результате одновременной презентации фетальных и собственных (RA-ассоциированных) HLA-пептидов толерогенными дендритными клетками. Иммунная система матери может временно изменить свое определение «себя» во время беременности по мере развития толерантности к фетальным HLA-пептидам с улучшением RA и некоторых других аутоиммунных заболеваний в качестве вторичного преимущества. С другой стороны, беременность может не повлиять на симптомы матери, но вместо этого нацелена на развивающийся плод из-за плацентарной передачи материнских аутоантител (например,г. Болезнь Грейвса). Уникальные иммунологические дефекты, характерные для каждого аутоиммунного заболевания, являются ключом к пониманию влияния беременности на течение болезни матери и ее плода.

Обнаружение стойких эмбриональных и материнских Mc через десятилетия после родов имеет серьезные последствия для аутоиммунитета, трансплантации и того, как мы отличаем наши собственные клетки от сигналов «опасности» (например, патогенов). Влияние Mc на хозяина только начинает понимать, но ожидается, что эффекты Mc являются плейотропными и варьируются от неблагоприятных до нейтральных или даже полезных для хозяина, в зависимости от других факторов с генами HLA и отношения HLA между клетками. ключевой важности.Взаимоотношения Mc плода и HLA между клетками плода и матери были изучены при ряде аутоиммунных заболеваний, и были получены убедительные доказательства причастности Mc плода к системному склерозу и аутоиммунному тиреоидиту. Материнский Mc также был связан с аутоиммунными заболеваниями у новорожденных и детей раннего возраста, такими как NLS и T1D. Выяснение механизмов, с помощью которых естественно приобретенные Mc разрешены без ущерба для хозяина, может привести к новым стратегиям, применимым к профилактике и лечению аутоиммунных заболеваний.

6 советов по здоровой беременности с аутоиммунным заболеванием | Баннер

Наличие или отсутствие детей — важное решение. А если вы женщина, страдающая аутоиммунным заболеванием (БА), это решение может показаться еще более сложным.

Будут ли у меня проблемы с зачатием из-за моего AD? Придется ли мне прекратить прием некоторых лекарств? Как это повлияет на ребенка? Может ли беременность ухудшить мою AD?

Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, болезнь Грейвса и ревматоидный артрит, чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и обычно возникают в репродуктивном возрасте женщины.Воспалительные заболевания могут влиять на беременность от зачатия до последующих родов, но наличие БА не означает, что вы не можете или не должны иметь ребенка.

«Наличие AD не означает, что женщина не должна думать о беременности», — сказала Линдси Аллен, доктор медицины, акушер-терапевт Banner Health в Аризоне. «Большинство женщин с БА могут иметь очень безопасную и здоровую беременность».

Если вы планируете завести детей, вот шесть советов, как обеспечить здоровую беременность.

До беременности

1.Записаться на консультацию до зачатия

Ключ к здоровой беременности — это запланировать консультацию до беременности с вашим ревматологом и акушером-гинекологом задолго до зачатия, чтобы вы были готовы. Причина этого в том, что лечащие врачи могут потребовать корректировки ваших лекарств и других изменений, чтобы убедиться, что вы достаточно здоровы для беременности.

2. Знайте риски — для вас и ребенка

Хотя все AD индивидуальны и могут различаться по степени тяжести от женщины к женщине, некоторые AD несут более высокий риск для мамы, ребенка или обоих.

Например, системная красная волчанка является одним из состояний повышенного риска. Это может привести к осложнениям, таким как преэклампсия, нефрит или повреждение почек, а также к частым обострениям симптомов волчанки. Для ребенка волчанка может представлять риск врожденной блокады сердца, которая представляет собой нерегулярное сердцебиение у ребенка, или ребенок может родиться с волчаночной сыпью.

Еще одно состояние высокого риска — антифосфолипидный синдром, который может подвергать маму высокому риску образования тромба или тромбоэмболии легочной артерии во время беременности.

«В рамках планирования до беременности обсудите с врачом любые потенциальные риски для вас или ребенка», — сказал д-р Аллен. «Важно проводить эти обсуждения заранее, поскольку они могут потребовать дополнительной подготовки».

Во время беременности

3. Будьте в курсе регулярных приемов к акушерству

Поскольку у вас может быть беременность с более высоким риском, вам могут потребоваться более частые дородовые посещения, чтобы контролировать рост вашего ребенка и ваше состояние, выявлять любые отклонения и предлагать вам поддержку и поддержку.Вам также могут потребоваться анализы крови и мочи, чтобы увидеть конкретные изменения в вашем теле и здоровье ребенка.

4. Следите за новостями, изменениями и улучшениями

Во время беременности вы можете заметить, что симптомы AD уменьшаются, или у вас могут возникать обострения.

«Например, у некоторых женщин с ревматоидным артритом они могут фактически увидеть уменьшение боли в суставах во время беременности», — сказал д-р Аллен. «Они должны быть готовы к потенциальным вспышкам после родов и следить за ними, поскольку это может быть обычным явлением.”

Если вы испытываете обострение обычных симптомов или какие-либо новые симптомы во время беременности, убедитесь, что ваш врач немедленно осмотрит вас. А поскольку некоторые AD в большей степени связаны с риском преэклампсии или свертывания крови, вам также следует следить за любыми новыми симптомами, такими как головные боли, нарушения зрения, боль в верхней части живота или отек голени.

5. Спросите, возможно ли грудное вскармливание

Вы можете быть обеспокоены тем, сможете ли вы кормить ребенка грудью или нет, из-за риска, который некоторые лекарства представляют с грудным молоком.Поделитесь с врачом своими намерениями кормить грудью и обсудите, какие лекарства можно безопасно использовать во время кормления грудью после родов.

6. Приготовьтесь к возрождению после родов

Если беременность успокоила вашу AD, будьте готовы к обострениям сразу после родов. Быть новым родителем утомительно, но особенно утомительно для тех, у кого есть AD. Принимайте лекарства, ешьте здоровую пищу, много отдыхайте (как можно больше с новорожденным) и обращайтесь за помощью, если она вам нужна.

Наличие AD может добавить в вашу жизнь еще один уровень страха и беспокойства. Но с правильным врачом и знаниями на вашей стороне, вы можете иметь безопасную и здоровую беременность.

Дополнительные полезные советы по беременности можно найти на сайте bannerhealth.com.

Присоединиться к разговору

Объяснение беременности и аутоиммунных заболеваний

О беременности и аутоиммунных заболеваниях

Аутоиммунные заболевания, такие как аутоиммунное заболевание щитовидной железы (болезнь Хашимото и Грейвса), целиакия, диабет 1 типа, воспалительное заболевание кишечника и псориаз, в последние 20 лет участились.Аутоиммунные расстройства — это состояния, при которых непрерывный самостоятельный иммунный ответ приводит к клиническим проявлениям.

В прошлом женщин с аутоиммунными заболеваниями часто советовали не зачать ребенка. Сегодня все больше и больше женщин с рядом аутоиммунных заболеваний переживают здоровую беременность. Однако они по-прежнему считаются беременностями с высоким риском.

Аутоиммунные заболевания в 5 раз чаще встречаются среди женщин, и их заболеваемость обычно достигает пика в репродуктивном возрасте.Таким образом, эти нарушения обычно возникают у беременных.

Здоровая, нормально функционирующая иммунная система предназначена для борьбы с вредными захватчиками, такими как бактерии или вирусы. Аутоиммунное заболевание или аутоиммунное заболевание — это состояние, при котором иммунная система организма атакует ваши собственные здоровые клетки. Есть много способов взаимодействия беременности и аутоиммунных заболеваний. В некоторых случаях беременность может сильно повлиять на симптомы аутоиммунных заболеваний, например, в случае ревматоидного артрита и рассеянного склероза.

• Беременность может вызвать аутоиммунное заболевание.
• Существующее аутоиммунное заболевание может помешать беременности и нанести вред плоду.
• Антитела, которые вырабатывает мать, могут проникать в организм плода, влияя на его рост.

Антитела и антигены соединяются, образуя плавающий иммунный комплекс, который циркулирует в материнской крови и может закупорить фильтр плаценты, вызывая ее частичную блокировку. Если количество и количество питательных веществ, пересекающих плодную оболочку, уменьшается, ребенок будет меньше.За этими мамами необходимо наблюдать, особенно в конце второго и на протяжении всего третьего триместра, на предмет ранней плацентарной дисфункции. Проблемы начинаются, когда у женщины развивается плацентарный васкулит — воспаление капилляров. Появляются лейкоциты и пытаются решить проблему, но они заживают рубцами. Это часто приводит к гибели клеток плаценты и снижению ее функции. Женщины с васкулитом подвержены повышенному риску преждевременных родов и новорожденных, не достигших гестационного возраста.

Женщинам с аутоиммунными заболеваниями рекомендуется достичь ремиссии, то есть их симптомы исчезнут или существенно улучшатся, по крайней мере, за шесть месяцев до беременности.Женщины, у которых аутоиммунные заболевания находятся в стадии ремиссии, обычно имеют меньший риск осложнений беременности и обострения симптомов.

Ваш лечащий врач может скорректировать прием лекарств и отслеживать симптомы, чтобы помочь вам в достижении этой цели.

Волчанка и беременность

Очень сложно предсказать, какое влияние будет иметь волчанка (системная красная волчанка) на беременность. Были случаи, когда волчанка ухудшалась во время беременности, и другие случаи, когда состояние становилось менее тяжелым.У некоторых женщин волчанка впервые возникает во время беременности.

Системная красная волчанка (СКВ) может впервые появиться во время беременности. У женщин, у которых были необъяснимые мертворождения во 2-м триместре, у плода с задержкой роста, преждевременные роды или повторяющиеся самопроизвольные аборты, часто позже диагностируется СКВ.

Хотя существует множество вариабельностей, мы точно знаем, что обострения волчанки чаще возникают сразу после родов.

Многие пациенты с волчанкой в ​​анамнезе имели выкидыши, задержку внутриутробного развития (ЗВУР) и преждевременные роды.В результате волчанки многие женщины также страдают от поражения почек, что может увеличить риск для плода. Если у вас волчанка, лучше подождать, чтобы забеременеть до:

.

• Ваше заболевание не проявлялось в течение 6 или более месяцев.
• Ваше заболевание под контролем с помощью лекарств
• Ваше кровяное давление и функция почек в норме.

Если вы забеременеете, существует риск того, что антитела к волчанке проникают через плаценту и влияют на вашего ребенка.У плода могут развиться такие осложнения, как:

• Низкая частота пульса
• Низкое количество тромбоцитов
• Низкое количество лейкоцитов
• Анемия

Обычно материнские антитела постепенно исчезают, и симптомы у ребенка проходят после рождения. Вы можете продолжать принимать гидроксихлорохин во время беременности, а если у вас обострение, вы можете принять низкую дозу преднизона, метилпреднизолона или иммунодепрессанта под руководством вашего врача.

Значительные ранее существовавшие почечные или сердечные осложнения увеличивают риск материнской заболеваемости и смертности. Диффузный нефрит, артериальная гипертензия или наличие циркулирующих антифосфолипидных антител повышают риск перинатальной смертности. У новорожденных может быть анемия, тромбоцитопения или лейкопения.

СКВ можно рассматривать как прототипное аутоиммунное ревматическое заболевание, состояние высокого риска, часто приводящее к потере беременности.

Синдром антифосфолипидных антител (APS)

Это заболевание вызывает чрезмерное свертывание крови.Он увеличивает риск развития гипертонии (высокого кровяного давления) и преэклампсии у матери, а также увеличивает риск заражения ребенка ЗВУР, выкидыша и мертворождения.

Беременную пациентку с антифосфолипидным синдромом обычно можно лечить низкими дозами аспирина и антикоагулянтами на протяжении всей беременности, примерно до шести недель после родов. Это может уменьшить количество свертывания крови, а также снизить риск осложнений.

APS — это аутоиммунное заболевание, которое предрасполагает пациентов к тромбозу и во время беременности увеличивает риск:

• Гибель плода
• Гипертензия, вызванная беременностью
• Преэклампсия
• Ограничение внутриутробного развития

APS вызывается аутоантителами к определенным фосфолипид-связывающим белкам, которые в противном случае защищали бы от чрезмерной активации коагуляции.

Ревматоидный артрит и беременность

У некоторых женщин может развиться ревматоидный артрит во время беременности или в течение нескольких недель после родов. Ревматоидный артрит не повлияет на плод, но может вызвать у матери боль, скованность, слабость, усталость и отек. Если были поражены нижняя часть позвоночника или тазобедренные суставы, это может затруднить роды.

Если у вас уже есть ревматоидный артрит, ваши симптомы могут стать менее серьезными во время беременности, а после родов они вернутся к своей прежней тяжести.

Обострения во время беременности можно лечить с помощью преднизона, кортикостероидов.

Иммунная тромбоцитопения (ИТП)

Иммунная тромбоцитопения (ИТП), опосредованная материнскими антитромбоцитарными IgG, имеет тенденцию к ухудшению во время беременности и увеличивает риск материнской заболеваемости.

ИТП — сложное заболевание для лечения беременных женщин. ИТП заставляет организм выделять антитела, которые уменьшают количество тромбоцитов в крови. Тромбоциты — это компонент крови, который способствует свертыванию.Когда их мало, и мать, и ребенок могут страдать от чрезмерного кровотечения.

Врач может назначить преднизон для увеличения количества тромбоцитов у матери, но это эффективно только в долгосрочной перспективе примерно для половины пациентов. Преднизон также увеличивает риск некоторых осложнений у плода.

Чтобы снизить риск кровотечения во время вагинальных родов, ваш врач может ввести высокую дозу иммуноглобулина через капельницу прямо перед родами. Это может помочь остановить кровотечение.Внутривенный иммунный глобулин значительно увеличивает количество тромбоцитов, но ненадолго, так что роды могут быть вызваны у женщин с низким количеством тромбоцитов. Переливание тромбоцитов показано только при

• Требуется кесарево сечение, а количество тромбоцитов у матери <50 000 / мкл.
• Ожидаются роды через естественные родовые пути, количество тромбоцитов у матери <10 000 / мкл.

Хотя антитромбоцитарный IgG может проникать через плаценту, он очень редко вызывает тромбоцитопению у плода или новорожденного.Уровни материнских антитромбоцитарных антител (измеренные прямым или непрямым анализом) не могут предсказать вовлечение плода. Риск неонатального внутричерепного кровоизлияния из-за материнской ИТП не зависит ни от способа родоразрешения, ни от родовой травмы. Соответственно, общепринятой в настоящее время практикой является вагинальное родоразрешение без рутинного определения количества тромбоцитов у плода и кесарево сечение только по акушерским показаниям.

Миастения Гравис

Миастения, вызывающая мышечную слабость, к счастью, не сопряжена с большим риском осложнений во время беременности.Однако для лечения расстройства могут потребоваться более высокие дозы рецептурных препаратов или добавление нового рецепта к схеме лечения, например, кортикостероидов или иммунодепрессантов.

Некоторые препараты, которые регулярно используются в дородовой помощи, например окситоцин и магний, могут усугубить симптомы миастении. Обязательно сообщите своему врачу свою историю болезни, прежде чем начинать прием этих препаратов. В очень редких случаях беременные женщины с миастенией испытывают затрудненное дыхание и нуждаются в вспомогательной вентиляции легких.

Примерно в каждом пятом случае материнские антитела проникают через плаценту и вызывают заболевание у ребенка. К счастью, это обычно временное состояние, поскольку организм ребенка вымывает антитела матери, как только он выходит из матки. Организм ребенка не вырабатывает эти антитела естественным образом.

Склеродермия и беременность

Склеродермия возникает, когда иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, вместо этого атакует организм, в результате чего кожа и кровеносные сосуды утолщаются и сужаются, а на почках и легких образуются рубцы.Локальная склеродермия поражает кожу, а системный тип поражает органы и соединительную ткань, волокна, которые связывают и поддерживают клетки, органы и ткани организма. Системная склеродермия может повредить связки, нервы, мышцы и сухожилия и может вызвать гипертонию или высокое кровяное давление.

Женщины с системными формами склеродермии, поражающими многие части тела, нуждаются в дополнительном наблюдении во время беременности. Они подвержены риску развития преэклампсии, которая относится к вызванному беременностью высокому кровяному давлению и утечке белка в почках, преждевременным родам и другим проблемам с почками.Локализованная склеродермия редко поражает беременность.

Синдром Шегрена и беременность

При синдроме Шегрена лейкоциты, борющиеся с инфекцией, атакуют железы, производящие влагу, например, в глазах и во рту. Заболевание, которое чаще всего диагностируется у женщин, может вызывать сухость и жжение в глазах, сухость во рту, затрудненное глотание, опухание шейных лимфоузлов и даже сухость влагалища. Он также может влиять на кровеносные сосуды, центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт, почки, печень, легкие и поджелудочную железу.

Первичный синдром Шегрена возникает сам по себе и не провоцируется другим заболеванием. Вторичный синдром Шегрена развивается у человека, страдающего другим аутоиммунным заболеванием, обычно ревматоидным артритом или волчанкой.

Некоторые беременные женщины с синдромом Шегрена имеют более высокий риск выкидыша. Женщины с синдромом Шегрена, у которых есть аутоантитела против Ro (SS-A) или против La (SS-B) — вещества в крови, которые по ошибке атакуют собственные ткани организма, — имеют более высокий риск рождения ребенка с врожденным сердцем. блок, потенциально опасное для жизни состояние, при котором сердце ребенка покрывается шрамами и бьется медленнее.

Лекарства от аутоиммунных заболеваний и беременность

Есть некоторая неуверенность в отношении иммунодепрессантов, но в целом для женщины, вероятно, лучше продолжать прием таких лекарств и не рисковать повышением активности заболевания и обострениями болезни, чем их прекращение. Один из наихудших сценариев происходит, когда женщина узнает, что беременна, и перестает принимать лекарства, только для того, чтобы болезнь взорвалась.

Лекарства от аутоиммунных состояний можно давать в более низких дозах или заменять более безопасными.Например, кортикостероиды — сильнодействующие противовоспалительные препараты — назначаются в минимально возможных дозах во время беременности, чтобы снизить риск развития осложнений беременности у женщины. Стероиды не следует назначать на постоянной основе в высоких дозах до 16 недель беременности, потому что они могут вызвать врожденные аномалии.

Если вас беспокоит беременность и какие-либо аутоиммунные заболевания или у вас есть вопросы по ним, обсудите их со своим врачом.

Мы также приглашаем вас обратиться за помощью к доктору.Алиабади. Нажмите здесь, чтобы записаться на прием, или позвоните нам по телефону (844) 863-6700.

Сохранить

Высококвалифицированный и заслуженный медицинским сообществом доктор Тайс Алиабади сертифицирован Американским советом акушерства и гинекологии и дипломатом Американского колледжа акушерства и гинекологии. Она применяет самые передовые, современные технологии и варианты лечения. Доктор Алиабади специализируется на современных минимально инвазивных хирургических методах, обещая своим пациентам более короткое время восстановления, уменьшение боли и минимальное прерывание их повседневной жизни.

При поддержке своей дружной профессиональной команды доктор Алиабади лечит женщин на всех этапах жизни и дорожит особыми отношениями один на один между пациентом и врачом.

Последние сообщения доктора Таиса Алиабади (посмотреть все)

Maybe a Baby? 7 фактов о беременности с аутоиммунным заболеванием, которые вам нужно знать в документах

Принятие решения о рождении ребенка может быть сложным для любого потенциального родителя. Когда у вас аутоиммунное заболевание, это решение может показаться еще более сложным.Вы можете задаться вопросом, как беременность повлияет на вашу болезнь и повлияет ли ваша болезнь на вашего ребенка.

Чтобы помочь женщинам и их партнерам разобраться в этих проблемах, мы поговорили с тремя врачами в Медицинском центре Вирджинии Мейсон, которые специализируются на воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), волчанке, рассеянном склерозе (РС) и ревматоидном артрите (РА). Эти четыре аутоиммунных заболевания обычно поражают женщин детородного возраста. Врачи из Вирджинии Мейсон д-р Джеймс Лорд, д-р Лукас Маккарти и д-р.Вивиан Стоун поделилась своим опытом о том, как женщины могут заранее планировать здоровую беременность и чего им ожидать на этом пути.

Хорошие новости? «Многие пациенты с аутоиммунными заболеваниями имеют безопасную и успешную беременность», — говорит доктор Стоун. Но важно начать разговор со своим врачом задолго до зачатия, чтобы вы могли подготовиться.

Прочтите семь вещей, которые следует учитывать женщинам с ВЗК, волчанкой, РС или РА, когда они думают о беременности.

1. Контролируйте свою болезнь.

Рождение ребенка при этих заболеваниях совершенно безопасно, но, по словам доктора Д. Лорд, Маккарти и Стоун.

Обсудите планирование семьи со своим врачом перед беременностью, чтобы у вас было достаточно времени, чтобы настроить прием лекарств и предпринять дополнительные меры, чтобы держать болезнь под контролем. Ваш врач составит индивидуальный для вас план действий, который может включать в себя изменение того, что вы принимаете, или полное прекращение приема лекарств.

«В целом неконтролируемое воспаление хуже для ребенка, чем лекарства, используемые для его предотвращения», — говорит доктор Лорд, гастроэнтеролог, который также является главным исследователем в Исследовательском институте Бенароя в Вирджинии Мейсон.

Ваш врач может предложить дополнительную подготовку. Например, клиника доктора Лорда рекомендует женщинам с ВЗК перед попыткой зачать ребенка процедуру, называемую кольпоскопией с повторным этапом, для подтверждения отсутствия активного заболевания.

2.Знайте, что

ваше здоровье жизненно важно для здоровья вашего ребенка.

Врачи хотят, чтобы и мама, и ребенок были здоровы на протяжении всей беременности и родов. Это может показаться нелогичным, но продолжение приема лекарств во время беременности может помочь избавиться от аутоиммунного заболевания и сохранить ваше тело в отличной форме для роста ребенка.

«Мы знаем, что правильное лечение основного аутоиммунного заболевания и минимизация активного воспаления во время беременности — это то, что на самом деле приводит к лучшим результатам», -Стоун объясняет.

Женщинам нельзя менять лекарства, не посоветовавшись с врачом. Активное воспаление в организме матери отнимает ресурсы у ее растущего ребенка, что может привести к низкому весу при рождении, преждевременным родам или даже в крайних случаях к потере беременности.

Единственным исключением для лекарств является метотрексат, который используется для контроля РА. Доктор Лорд объясняет, что этот препарат может затруднить поддержание беременности и повысить риск врожденных дефектов.Если вы планируете забеременеть и принимаете метотрексат или другой биологический родитель для вашей беременности, доктор Лорд советует обсудить с вашим врачом альтернативное лечение.

3. Имейте в виду, что беременность может улучшить ваше аутоиммунное заболевание… или нет.

Во время беременности у одних женщин болезнь может ослабевать, а у других — усугубляться. Некоторые женщины могут не заметить никакой разницы.

«Беременность оказывает странное, непредсказуемое и малоизученное влияние на иммунную систему», — сказал д-р.Говорит Господь.

Проконсультируйтесь с врачом, чтобы определить наилучшее время для беременности, и спланируйте регулярные контрольные встречи, чтобы поймать любые обострения. Раннее лечение сведет к минимуму воздействие как на вас, так и на вашего ребенка.

4. Ожидайте, что

вы узнаете, как хорошо разбираются в экзаменационных кабинетах.

Распространенный рефрен здесь — планируйте регулярно посещать врача до, во время и после беременности. Помимо регулярных посещений акушера, женщины с аутоиммунным заболеванием должны поддерживать связь со своим аутоиммунным специалистом на протяжении всей беременности и родов.Спросите своего врача о том, что вам лучше всего делать, и планируйте заранее, чтобы вы могли назначить необходимые вам встречи.

Эти посещения — хорошее время, чтобы взять с собой партнера, члена семьи или друга.

«Беременность может быть трудным временем для многих женщин, как с аутоиммунным заболеванием, так и без него, поскольку в организме происходят серьезные изменения, чтобы поддержать дополнительную жизнь», — говорит доктор Стоун, ревматолог. «Возможно, будет полезно, чтобы ваш помощник приходил с вами на прием к врачу, чтобы он мог услышать рекомендации ваших врачей.”

5. Помните, что ваш план родов — это всего лишь руководство.

При любой беременности, независимо от диагноза аутоиммунного заболевания, то, что происходит при рождении, непредсказуемо. Хотя состояние вашего тела и болезнь могут определять способ родов, жестких правил не существует.

Женщин с болезнью Крона может беспокоить влияние вагинальных родов на перианальное заболевание, с которым сталкиваются некоторые пациенты с болезнью Крона. Но до тех пор, пока женщина с болезнью Крона никогда не страдала перианальной болезнью или могла держать ее под контролем, говорит д-р.Господи, она может спокойно родить через естественные родовые пути — кесарево сечение не требуется.

6. Будьте готовы к потрясению иммунной системы после рождения ребенка.

Если беременность приручила ваше аутоиммунное заболевание, роды могут спровоцировать его снова.

«Все, что изменилось в вашей иммунной системе во время беременности, внезапно исчезнет, ​​как только вы родите», — говорит д-р Лорд. Женщины могут испытывать обострения и нуждаться в более сильной послеродовой терапии.

У некоторых женщин симптомы аутоиммунного заболевания впервые возникают сразу после рождения ребенка.У женщин с рассеянным склерозом симптомы во время беременности, скорее всего, уменьшатся, но риск рецидива у них удваивается вскоре после рождения, говорит невролог доктор Маккарти. Именно тогда женщинам следует обратиться к своему специалисту, чтобы сделать МРТ и при необходимости скорректировать лекарства.

Опять же, убедитесь, что ваш врач внимательно наблюдает за вами как во время, так и после беременности, чтобы помочь вам оставаться на вершине болезни.

7. Планируйте жизнь после родов.

Кормление грудью возможно для мам с ВЗК, волчанкой, РС или РА, хотя это зависит от того, какие лекарства вы принимаете.Некоторые из них представляют опасность для ребенка из-за грудного молока, а другие — нет. Ваш врач подберет для вас наилучший подход.

Любая мама будет уставать в дни и недели после родов, а вспышки аутоиммунных заболеваний могут сделать повседневную жизнь ребенка еще более сложной.

«Надейся на лучшее, но готовься к худшему», — советует блогер из РА Мэрайя З. Лич, которая записала свой опыт беременности и РА.

«Приспособиться к жизни с новорожденным ребенком достаточно сложно, — пишет она.«Так что постарайтесь сделать все возможное, чтобы максимально упростить этот период времени с до дня рождения ребенка».

И если вам действительно нужна помощь, не бойтесь просить о ней, говорит защитник волчанки Дженни Студенрот, мать двоих детей. «Иногда небольшие перерывы, которые позволяют эти возможности, — это именно то, что вам нужно, чтобы отдохнуть и снова стать той мамой, которой вы хотите быть!»

Итог: беременность с аутоиммунным заболеванием должна быть такой же, как и при любой другой.

Воспользуйтесь мнением экспертов: если ваше заболевание будет оставаться под контролем до и во время беременности, ваш опыт, скорее всего, не будет отличаться от беременности без аутоиммунного заболевания.

Знания врачей об аутоиммунных заболеваниях и беременности продолжают развиваться, поэтому поговорите со своим врачом, чтобы получить самую свежую информацию о том, как лучше всего сохранить здоровье вас и вашего ребенка.

Беременность и риск аутоиммунных заболеваний

Реферат

Аутоиммунные заболевания (АИЗ) поражают преимущественно женщин репродуктивного возраста. Пока
фундаментальные молекулярные исследования показали, что сохраняющиеся фетальные клетки матери в
некоторые вспомогательные эпидемиологические данные по СПИДу ограничены.Мы исследовали
влияние вагинальных родов, кесарева сечения (КС) и искусственного аборта на
риск последующего материнского ПИД. Использование датской системы регистрации актов гражданского состояния
(CRS) мы определили женщин, которые родились между 1960 и 1992 годами. Мы выполнили данные
связь между CRS и другими национальными регистрами Дании для выявления женщин, которые
были беременны и у тех, у кого развился СПИД. Женщины были разделены на 4 категории.
группы; nulligravida (контрольная группа), женщины, родившие 1-го ребенка вагинальным путем
роды, чьи 1-е роды произошли от CS и у которых был выкидыш.Лог-линейный Пуассон
регрессия с человеко-годами использовалась для анализа данных с поправкой на несколько
потенциальные противоречия. Было 1 035 639 женщин в возрасте> 14 лет и 25 570
развили ПИД: 43,4% нерожавших, 44,3% имели первую беременность
вагинальные роды: 7,6% CS и 4,1% абортов. Риск СПИДа
был значительно выше в первый год после родов через естественные родовые пути
(RR = 1.1 [1.0, 1.2]) и CS
(RR = 1,3 [1,1, 1,5]), но значительно ниже в
первый год после аборта (ОР = 0,7 [0,6,
0.9]). Эти результаты предполагают связь между беременностью и риском
последующего материнского ПИД. Повышенные риски AID после CS можно объяснить:
усиление клеточного движения плода при родах и снижение рисков после аборта
может быть связано с переносом более примитивных стволовых клеток плода.Увеличенный
риск СПИДа в первый год после родов также может быть связан с большим
тестирование во время беременности.

Образец цитирования: Khashan AS, Kenny LC, Laursen TM, Mahmood U, Mortensen PB, Henriksen TB, et al. (2011) Беременность и риск аутоиммунных заболеваний. PLoS ONE 6 (5):
e19658.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0019658

Редактор: Пабло Виллослада, Институт биомедицинских исследований Августа Пи Суньера (IDIBAPS) — Госпиталь
Клиника Барселоны, Испания

Поступила: 1 февраля 2011 г .; Принята к печати: 4 апреля 2011 г .; Опубликовано: 18 мая 2011 г.

Авторские права: © 2011 Khashan et al.Это статья в открытом доступе, распространяется под
условия лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование,
распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что первоначальный автор и
источник указаны.

Финансирование: Исследование финансировалось Ирландским научным фондом. Спонсоры не играли никакой роли в
дизайн исследования, сбор и анализ данных, решение о публикации или подготовка
рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Введение

Аутоиммунные заболевания (AID) наиболее распространены среди женщин и увеличивают заболеваемость
после репродуктивного возраста [1]. СПИД вызван иммунной
реакция против аутоантигенов из-за нарушений регуляции Т- или В-клеток
или функции, и аутоиммунитет может возникнуть у генетически восприимчивого человека, если
антиген непреднамеренно нацелен на Т- или В-клетки, потенциально из-за
окружающие или другие факторы, вызывающие нарушение толерантности [2].Эти аутоиммунные заболевания
у женщин чаще встречается системная красная волчанка (СКВ; 9–1),
аутоиммунное заболевание щитовидной железы (8–1), склеродермия (5–1), ревматоидный
артрит (4-1) и рассеянный склероз (3-1), а сахарный диабет 1 типа и
при воспалительных заболеваниях кишечника соотношение женщин и мужчин почти одинаково: 1: 1.
а первичный склерозирующий холангит чаще встречается у мужчин.

Иммунная система человека демонстрирует некоторую степень полового диморфизма.В общем, женщины
имеют более высокое количество клеток CD4, чем мужчины, что способствует увеличению CD4 / CD8
коэффициент [3], выше
уровни IgM в плазме и большая продукция цитокинов Th2 [4]. Половые гормоны были
вовлечены в аутоиммунитет из-за их способности модулировать иммунный ответ через
рецепторы андрогенов и эстрогенов [2]. Резкие изменения в
уровни эстрогенов, прогестерона и других гормонов, таких как кортизол, также встречаются
во время беременности [1].Однако маловероятно, что разница в полу
Только гормоны между женщинами и мужчинами объясняют преобладание СПИДа у женщин;
в большинстве случаев СПИД возникает после репродуктивного возраста, и прием половых стероидов не помогает.
обладают изменяющим течение болезни эффектом [2].

Влияют ли беременность или роженица на развитие СПИДа, остается предметом изучения.
много споров [1],
[2].
Поскольку беременность предполагает сложные взаимодействия между гормональными и иммунологическими факторами.
факторов, вполне вероятно, что они могут по-разному влиять на развитие
ПОМОЩЬ [1].Пока
результаты опубликованных исследований связи между беременностью и СКВ
противоречивые [5], [6], данные свидетельствуют о том, что риск рассеянного склероза
начало снижается во время беременности и увеличивается в первые 6 месяцев после
беременность [7],
[8]. это
неясно, несмотря на многочисленные исследования, существует ли связь между четностью
и риск ревматоидного артрита [9] — [11].Доступные в настоящее время
данные не дают убедительных доказательств того, что паритет объясняет
преобладание женщин в большинстве аутоиммунных заболеваний.

Перенос эмбриональных клеток в кровоток матери начинается очень рано, в
беременность и эффекты этого клеточного трафика продолжительны [12], [13]. Все типы
клеток плода, включая стволовые клетки, проникают через плаценту во время нормальной беременности, чтобы
попадают в кровь и ткани матери, где они могут находиться спустя десятилетия после
беременность [14] — [16].Микрохимеризм плода определяется как низкий уровень внутриутробного развития плода.
клетки, сохраняющиеся в тканях матери во время и после беременности. Связь
между микрочимеризмом плода и болезнью человека впервые был сделан Нельсоном, который
предположил, что микрохимеризм может лежать в основе более высоких
распространенность аутоиммунных заболеваний у женщин [17]. Эта гипотеза подтверждается
сходством хронической болезни трансплантат против хозяина (GVHD) с некоторыми аутоиммунными
состояния, распространенность этих заболеваний у женщин, их повышенная заболеваемость
после репродуктивного возраста и тот факт, что РТПХ увеличивается при несовместимости с HLA
донора [18] — [20].

Микрохимеризм плода в настоящее время исследован у многих кандидатов
результаты подтверждают роль в патогенезе заболевания [16], [20], [21]. Однако прямой связи нет.
было показано между наличием микрохимерных клеток и прогрессированием
ПОМОГАТЬ. В настоящее время отчеты предполагают, что большинство аутоиммунных состояний незначительно
связаны с большим количеством микрохимерных клеток в крови или тканях при правильном сравнении
к элементам управления.Кроме того, хотя клетки плода действительно накапливаются в клинически
пораженных органов, нет убедительных доказательств того, что клетки плода вызывают аутоиммунные
болезнь [20], [22]. Некоторые авторы
предполагают, что объяснение противоречивых результатов в исследованиях, касающихся фетального
микрохимеризм и аутоиммунное заболевание — это преимущественно миграция фетальных клеток
в органы-мишени болезни, а не в кровообращение. Прочие объяснения
для расхождений в результатах микрохимеризма есть различия в экспериментальных
конструкции, а также чувствительность и специфичность методов, используемых различными
следователи [18].Серьезность заболевания также может быть фактором, и это может быть
повреждение тканей AID, которое приводит к привлечению и колонизации участков повреждения
клетками плода, а не самим аутоиммунитетом [16].

Факторы, предрасполагающие к развитию микрохимеризма плода, широко обсуждаются.
Транспортировка материнских клеток плода происходит в большей степени там, где плацента аномальна и
некоторые осложнения беременности, такие как анеуплоидия плода, потеря беременности и
преэклампсия [20],
[23], [24].Однако рано
потеря плода кажется единственным осложнением беременности, существенно влияющим на
развитие микрохимеризма, и было высказано предположение, что выкидыш позволяет
более примитивные типы эмбриональных клеток с большей способностью дифференцироваться
попадают в материнское кровообращение [25]. Фето-материнский
показано кровотечение в результате прерывания беременности в первом триместре
вызвать 80-кратное увеличение количества эмбриональных клеток в материнской крови [26].Фето-материнский
кровотечение также может быть больше после операции по сравнению с нормальным
вагинальные роды и, следовательно, более частый микрохимеризм после кесарева сечения.
доставка раздела. Принято считать, что даже кратковременный микрохимеризм может привести к
аутоиммунное заболевание и более высокий уровень незаконного оборота при кесаревом сечении могут
увеличить воздействие на этих матерей и способствовать развитию аутоиммунных
болезнь.

Целью этого исследования было выяснить, существует ли риск возникновения нового аутоиммунного
заболевание выше после родов путем кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами
и мы также стремились количественно оценить риск аутоиммунного заболевания после аборта. Мы
исследовали влияние вагинальных родов, кесарева сечения (КС) и абортов на
риск последующего материнского ПИД с использованием данных датского национального
Регистры.

Методы

Когорта исследования

Когорта исследования состояла из всех женщин, родившихся в Дании в период с 1 января 1962 г.
и 31 декабря 1992 г. Данные были получены путем связывания датского Гражданского
Регистрационная система [27], Датский национальный регистр больниц [28] и
Датский медицинский регистр рождений [29]. Процесс привязки производился с использованием уникального
персональный идентификационный номер (CPR-number), который используется во всех национальных
регистры и обеспечивает точную связь между всеми регистрами [27].В
процесс увязки позволил нам идентифицировать первенцев для этих женщин
с детьми, место рождения матери и ребенка, дата родов, пол ребенка,
дата миграции любой женщины, выехавшей из страны, и дата
смерть, если женщина умерла. Из Медицинского регистра рождений мы получили данные о
способ родоразрешения, искусственный аборт и дата аборта, однократный или многократный
беременности.Из Национального больничного реестра мы получили информацию о СПИДе.
диагнозы вместе с обращением в стационар или амбулаторную больницу. Национальный
Больничный регистр включает подробную информацию о госпитализации с 1977 г. и
стационарный и амбулаторный контакт с 1995 г. Дата начала AID была
определяется как дата первого контакта с больницей, которая привела к
диагноз.

Методы

Женщины были сгруппированы по четырем категориям воздействия на основании их первой беременности.
только: 1) женщины, не имевшие ранее беременности; 2) женщины, у которых был вагинальный
Доставка; 3) женщины, перенесшие КС, и 4) женщины, сделавшие аборт.Аборт был
определяется как искусственный аборт до 20 недель беременности на основе Международного
Классификация болезней, редакции 8 и 10 (МКБ-8: 640, 641, 642 и МКБ-10:
DO04) [30],
[31]. 30
AID были идентифицированы в соответствии с МКБ-8 и МКБ-10 и перечислены в таблице 1. Более подробная информация о AID
в Дании доступны из последних публикаций [32].

Период наблюдения за ПИД был разделен на 1) во время беременности (эта категория была
включены для полноты), 2) первый год после беременности, 3) второй год
после доставки, 4) третий год после доставки, 5) более трех лет
но менее 10 лет после доставки и 6) 10 лет или более.Это тоже было
применяется в период наблюдения после аборта. Период наблюдения начался
1 января 1994 г. и закончилась 31 декабря 2006 г. За женщинами наблюдали
СПИД с 14-летнего возраста до их смерти, миграции, начала или окончания СПИДа.
периода обучения, в зависимости от того, что наступит раньше. Женщины с диагнозом СПИД, которые
включенных диабет до начала периода наблюдения были исключены из
когорта исследования; поскольку диабет, как правило, имеет разные
этиология, чем другие ПИД, и ее начало обычно предшествует деторождению
годы.

Статистический анализ

Логлинейная регрессия Пуассона с агрегированными данными о человеко-годах использовалась для
оценить относительный риск СПИДа по отношению к родам через естественные родовые пути, CS и
аборты [33]. Модели СПИДа в связи с вагинальными родами
и CS были скорректированы по возрасту (14–15, 16–17 и через 2 года
категории после этого), календарный год (94–95, 96–97, 98–99,
2000–2001, 2002–2003, 2004–2005, 2006), младенческий пол (мужской,
женщина, многоплодная беременность, без беременности) и место рождения (столица,
окраины столицы, крупный город, малый город, сельская местность).Модели AID в
отношение к аборту были скорректированы по возрасту, календарному году и месту рождения
поскольку у нас не было информации о половой принадлежности плода при абортах. Возраст и календарный год
были сгенерированы как переменные, зависящие от времени, а другие переменные были временными
исправлено.

Модели Пуассона запускались отдельно для вагинальных родов, КС и аборта. В
контрольную группу во всех моделях составили женщины, у которых не было записей о
беременность, включая аборт.Был проведен анализ чувствительности для изучения
влияет ли возраст, пол младенца или многоплодие на ассоциацию
между риском СПИДа и способом доставки.

Это исследование было проведено в соответствии с принципами, изложенными в Декларации.
Хельсинки. Исследование было одобрено Датским агентством по защите данных и
Датский национальный совет здравоохранения. Исследование основано на вторичных данных и не
к людям обращались, и у нас не было доступа к какой-либо другой информации
от участников.Таким образом, не было необходимости запрашивать письменное согласие.

Результаты

В течение периода исследования в Дании насчитывалось 1 035 639 женщин в возрасте 14 лет и старше.
Из этих женщин 25 570 (2,4%) имели диагноз СПИД в течение 10 786 229 человек.
человеко-годы наблюдения. 459 049 женщин родили первую беременность
вагинально и 11 439 (2,5%) имели ПИД. 78 694 женщины имели свои первые
беременность, родившаяся с помощью CS, из которых 1787 (2,3%) имели ПИД, а 186 220 —
аборт во время первой беременности, из которых 4723 (2.5%) имели ПИР.
455 214 женщин не имели беременностей в течение периода исследования, из них 11 165
(2,4%) имели диагноз СПИД. Из 186 220 женщин, сделавших аборт, только
42 682 не имели записей о других беременностях, поэтому в сумме эти числа не равны
1 035 639. Когда мы исключили женщин, у которых были записи о родах и абортах в
В когорте исследования у нас было 334 205 женщин с нормальными родами и 60 000 женщин с естественными родами.
CS, в то время как 42 682 сделали аборты, 455 214 не имели беременности и 143 538 сделали аборты.
и доставка.

В таблице 2 представлена ​​заболеваемость
AID в зависимости от возраста, календарного года, пола младенца, многоплодной беременности и места
рождения. Похоже, что у беременных женщин заболеваемость СПИДом была выше, чем у беременных.
у тех, у кого не было записей о беременности, и у женщин, у которых были одиночки, немного выше
заболеваемость СПИДом, чем у тех, у кого была многоплодная беременность. Также оказалось, что
заболеваемость СПИДом увеличивается с возрастом и размером места рождения.

В таблице 3 представлены относительные
оценка риска (ОР) ПИД по отношению к нормальным родам, КС и аборту. Там
не было доказательств, подтверждающих связь между риском СПИДа и вагинальными родами.
(ОР = 0,91, [95% ДИ: 0,84, 0,99]), CS
(ОР = 1,02, [95% ДИ: 0,94, 1,11]) или аборт
(ОР = 0,97, [95% ДИ: 0,92, 1,04]) для всех
период наблюдения после родов. Оценки показывают, что риск СПИДа во время
беременность была значительно сокращена по сравнению с вагинальными родами
(RR = 0.76, [95% ДИ: 0,63, 0,93]) и
значительно увеличился по отношению к CS (RR = 1,82,
[95% ДИ: 1,39, 2,38]). Напротив, ОРП во время беременности
по отношению к аборту была близка к единице и существенно не изменилась
(ОР = 0,92, [95% ДИ: 0,62, 1,37]).

Риск AID, по-видимому, умеренно повышался в первый год после
беременность, закончившаяся естественными родами (ОР = 1,15,
[95% ДИ: 1.03, 1,28]) и CS (RR = 1,30,
[95% ДИ: 1,10, 1,55]) и умеренно снижается в первый год.
после аборта (ОР = 0,70, [95% ДИ: 0,56,
0,88]). Однако риск СПИДа не изменился существенно после первого
через год после родов, за исключением снижения риска между третьим и
через 10 лет после нормальных родов (Таблица 3).

Чтобы изучить влияние возраста на наблюдаемые ассоциации, мы повторили метод Пуассона.
модели, описанные ранее для трех возрастных групп: 1) <24 лет; 2) ≥24 и <35 лет; 3) ≥35 лет.Оценки RR AID были одинаковыми в трех возрастных группах. группы после естественных родов и аборта. Напротив, RR AID в первый год после КС оказался выше у младших (ОР = 1,62; [95% ДИ: 1,03, 2,57]) и старше женщины (ОР = 1,61, [95% ДИ: 0,97, 2,68]). Также, не было значительного увеличения риска СПИДа на второй год после КС. у пожилых женщин (ОР = 1,42, [95% ДИ: 0.87, 2.33]).

Мы также исследовали влияние пола плода и многоплодной беременности на наблюдаемые
оценки. Отдельные анализы для мужчин, женщин и одноплодных беременностей не дали результатов.
существенно изменить результаты.

В таблицах 4, 5, 6, 7 представлены оценки относительного риска конкретных типов AID в зависимости от
к вагинальным родам, КС и аборту. Было мало доказательств, подтверждающих
связь между риском ревматоидного артрита (РА) и вагинальными родами
(RR = 0.72, [95% ДИ: 0,55, 0,96]), CS
(ОР = 1,17, [95% ДИ: 0,88, 1,55]) или аборт
(ОР = 0,93, [95% ДИ: 0,74, 1,18]) во время
период наблюдения после родов. Снижение риска РА от 3 до 10 лет
после вагинальных родов не наблюдалось (таблица 4). Никакой связи между способом доставки и
Рассеянный склероз (таблица 5).
Риск тиреотоксикоза увеличивался в первый год после обоих вагинальных
доставка (2 руб.15, [95% ДИ: 172, 2,68]) и CS (RR 1,87,
[85% ДИ: 1,33, 2,64]), но не тогда, когда первая беременность привела к
аборт (Таблица 6). Наконец
риск воспалительного заболевания кишечника снизился после аборта
(ОР = 0,86, [95% ДИ: 0,76, 0,97]), но не было
значительно изменились после родов через естественные родовые пути или КС за тот же период наблюдения
(Таблица 7).

Обсуждение

В этом исследовании мы сообщаем о риске аутоиммунных заболеваний во время и после беременности.В целом риск СПИДа у женщин был значительно выше в первый год.
после вагинальных родов или КС, но был ниже в первый год после
аборт. В то время как риск AID был снижен между 3-м и 10-м годом после
вагинальные роды, не было никаких доказательств изменения риска СПИДа за пределы
первый год после КС или аборта. Однако беременные женщины имели более высокий
заболеваемость СПИДом, чем у тех, у кого не было записей о беременности.

Беременность оказывает как краткосрочное, так и долгосрочное воздействие на иммунную систему женщины.
[2].
Микрохимеризм плода или низкий уровень фетальных клеток, сохраняющийся у матери, — это
вовлечены в патогенез аутоиммунных заболеваний, которые имеют склонность к
женщины после деторождения [18]. Хотя фундаментальные молекулярные исследования показали, что
эмбриональные клетки матери при некоторых ПИД, подтверждающие эпидемиологические данные
ограничено.Насколько нам известно, это первое эпидемиологическое исследование риска
ПОМОЩЬ после беременности. Основное достоинство статьи — использованная большая когорта и
тот факт, что он основан на популяциях, что позволяет избежать проблемы отбора
предвзятость.

Мы предположили, что риск СПИДа увеличивается после беременности. Далее, если
транспортировка материнских клеток плода вовлечена в этиологию СПИДа после беременности,
мы ожидали наибольшего увеличения числа диагнозов AID после (i) CS из-за увеличения
кровотечение у плода и матери, и (ii) аборт, поскольку потеря плода, как было показано, является
только осложнение беременности, существенно влияющее на микрохимеризм.Первый год
после беременности должно быть актуальным, поскольку период времени, ближайший к
кровотечение у плода во время родов. Наши результаты подтверждают рост
AID в первый год после CS. Неожиданное открытие снижения риска СПИДа
после аборта можно объяснить тем, что ранняя потеря плода позволяет
количество стволовых клеток плода или клеток-предшественников, попавших в кровь матери, и что эти
типы клеток с большей вероятностью приживутся в материнских тканях в долгосрочной перспективе и будут полезны
в их роли [13], [20], [25].

Поскольку беременность предполагает сложные и динамические взаимодействия между эндокринными и
иммунные системы, возможно, что он может оказывать различное воздействие на
развитие аутоиммунного заболевания в зависимости от времени или даже сложности
относительно событий, которые могут предшествовать явному клиническому заболеванию [1]. Это может
объясните наши результаты во время и после беременности, а также различия между режимами
о родах или сроке беременности.

У нашего подхода было несколько ограничений. Во-первых, поскольку мы включили данные по
только первая беременность, мы не учитывали влияние последующих беременностей на
риск СПИДа. Однако эффект, который мы наблюдали в отношении риска СПИДа, проявился в
первый год после беременности, что исключает последующие беременности
у подавляющего большинства женщин. Мы согласны с тем, что в некоторых случаях другая беременность может
произошли в течение года наблюдения после аборта в первом триместре и что
это вместо этого может повлиять на сокращение найденного AID.Другие исследования ранее
не удалось показать связь с паритетом и развитием AID [1].

Во-вторых, возможно, что наблюдаемый нами повышенный риск СПИДа связан с
повышенный риск СПИДа во время беременности. Женщины могут быть более склонны
пройти тестирование на СПИД (наряду с другими заболеваниями) во время беременности, а также
возможно, что некоторые из этих диагнозов не были подтверждены до наступления беременности.Кроме того, женщины с симптомами, связанными со СПИДом, могут испытывать осложненную беременность.
и поэтому требуется доставка CS. Если это так, то ассоциация, которую мы
описание может быть связано с дополнительным тестированием во время беременности, а не с последствиями
трафик фето-материнских клеток.

В-третьих, еще одним ограничением исследования была невозможность сообщить о риске СПИДа.
после самопроизвольного аборта. Это было бы актуально, поскольку не только риски
частота самопроизвольных абортов увеличивается при применении некоторых ПИД, но также более вероятен микрохимеризм
после искусственного аборта.Нам удалось получить данные только по
искусственный аборт из Датского медицинского регистра рождений.

Наконец, мы сообщаем ограниченную информацию о повышенном риске каждого отдельного ПИД, поскольку
небольшое количество пострадавших женщин по некоторым категориям заболеваний во время последующего наблюдения
период препятствует точному статистическому анализу во всех группах. Тем не менее мы верим
эти данные важно сообщить, поскольку они показывают взаимосвязь между беременностями
и материнский ПИД в большой когорте населения после подробного последующего наблюдения
период.

Мы предполагаем связь между беременностью и риском последующего СПИДа у матери,
со значительным влиянием в первый год после родов. Однако с учетом
количество оставшихся без ответа вопросов и имеющиеся данные, выводы о роли
Микрохимеризм плода в развитии аутоиммунных заболеваний выявить невозможно.

Благодарности

Мы благодарим Марианн Г. Педерсен, магистр наук, Национальный центр исследований на основе регистров,
Орхусскому университету, Дания, за помощь в разработке исследования.Мы благодарим
Профессор Уильям Итон, Департамент психического здоровья, Школа Блумберга Джонса Хопкинса
общественного здравоохранения, за его вклад в базу данных, используемую в настоящее время
изучение.

Вклад авторов

Задумал и разработал эксперименты: ASK LCK UM TML KOD. Выполнил
эксперименты: СПРОСИТЕ ТМЛ ТБХ КОД. Проанализированы данные: АСК ТМЛ ТБХ ПБМ КОД.
Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: LCK TML TBH PBM.Написал
бумага: СПРОСИТЕ ЛСК ТМЛ УМ КОД.

Ссылки

1. 1.
   Borchers AT, Naguwa SM, Keen CL, Gershwin ME (2010) Последствия аутоиммунитета и беременности. J Аутоиммунный 34 (3): J287–99.
2. 2.
   Adams Waldorf KM, Nelson JL (2008) Аутоиммунное заболевание во время беременности и наследие микрохимеризма
   беременности. Иммунол Инвест 37 (5): 631–44.
3. 3.
   Амадори А., Замарчи Р., Де Сильвестро Дж., Форза Дж., Каваттон Дж. И др.(1995) Генетический контроль соотношения CD4 / CD8 Т-клеток у
   люди. Nat Med (12): 1279–83.
4. 4.
   Баттерворт М., Макклеллан Б., Аллансмит М. (1967) Влияние пола на уровни иммуноглобулинов. Nature 214 (5094): 1224–5.
5. 5.
   Ulff-Moller CJ, Jorgensen KT, Pedersen BV, Nielsen NM, Frisch M (2009) Репродуктивные факторы и риск системной красной волчанки:
   общенациональное когортное исследование в Дании. J Rheumatol 36 (9): 1903–1909.
6. 6.
   Cooper GS, Dooley MA, Treadwell EL, St Clair EW, Gilkeson GS (2002) Факторы гормонального и репродуктивного риска для развития
   системная красная волчанка: результаты популяционного исследования случай-контроль
   изучение. Arthritis Rheum 46 (7): 1830–9.
7. 7.
   Runmarker B, Andersen O (1995) Беременность связана с более низким риском начала и лучшим
   прогноз при рассеянном склерозе. Мозг 118 (Pt 1): 253–61.
8. 8.
   Alonso A, Clark CJ (2009) Оральные контрацептивы и риск рассеянного склероза: обзор
   эпидемиологических данных. J Neurol Sci 286 (1-2): 73-5.
9. 9.
   Jorgensen KT, Pedersen BV, Jacobsen S, Biggar RJ, Frisch M (2010) Национальное когортное исследование факторов репродуктивного риска ревматоидных заболеваний
   артрит в Дании: роль гиперемезиса, гестационной гипертензии и
   преэклампсия? Энн Рум Дис 69 (2): 358–63.
10. 10.
    Остенсен М., Виллигер П.М. (2007) Ремиссия ревматоидного артрита во время
    беременность. Семин иммунопатол 29 (2): 185–91.
11. 11.
    Heliovaara M, Aho K, Reunanen A, Knekt P, Aromaa A (1995) Паритет и риск ревматоидного артрита по-фински
    женщины. Br J Rheumatol 34 (7): 625–8.
12. 12.
    Lissauer DM, Piper KP, Moss PA, Kilby MD (2009) Микрохимеризм плода: клеточное и иммунологическое наследие
    беременность.Эксперт Рев Мол Мед 11: e33.
13. 13.
    O’Donoghue K (2006) Последствия торговли стволовыми клетками плода в
    беременность. Обзоры в гинекологической и перинатальной практике 6: 87–98.
14. 14.
    Bianchi DW, Zickwolf GK, Weil GJ, Sylvester S, DeMaria MA (1996) Клетки-предшественники плода мужского пола сохраняются в материнской крови так долго
    как 27 лет послеродовой. Proc Natl Acad Sci U S A 93 (2): 705–8.
15. 15.
    О’Донохью К., Чан Дж., Де ла Фуэнте Дж., Кеннеа Н., Сэндисон А. и др.(2004) Микрохимеризм в женском костном мозге и костях через десятилетия после зарождения плода.
    трафик мезенхимальных стволовых клеток во время беременности. Ланцет 364 (9429): 179–82.
16. 16.
    Klonisch T, Drouin R (2009) Фетально-материнский обмен мультипотентных стволовых / прогениторных клеток:
    микрохимеризм в диагностике и заболеваниях. Trends Mol Med 15 (11): 510–8.
17. 17.
    Нельсон Дж. Л., Ферст Д. Е., Мэлони С., Гули Т., Эванс П. К. и др. (1998) Микрохимеризм и HLA-совместимые отношения беременности у
    склеродермия.Ланцет 351 (9102): 559–62.
18. 18.
    Nelson JL (1998) Микрохимеризм и патогенез системных
    склероз. Curr Opin Rheumatol 10 (6): 564–71.
19. 19.
    Nelson JL (1996) Иммунология матери и плода и аутоиммунные заболевания: некоторые
    аутоиммунное заболевание, аутоаллоиммунное или аллоаутоиммунное? Arthritis Rheum 39 (2): 191–4.
20. 20.
    Мих Р.П. (2010) Роль микрочимеризма плода в аутоиммунной
    болезнь.Int J Clin Exp Med 3 (2): 164–8.
21. 21.
    Нельсон Дж. Л. (2002) Беременность и микрохимеризм при аутоиммунных заболеваниях: протектор или
    Повстанец? Arthritis Rheum 46 (2): 291–297.
22. 22.
    Lambert N, Nelson JL (2003) Микрохимеризм при аутоиммунном заболевании: больше вопросов, чем
    ответы? Аутоиммунный Rev 2 (3): 133–9.
23. 23.
    Бьянки Д. В., Уильямс Дж. М., Салливан Л. М., Хэнсон Ф. В., Клингер К. В. и др. (1997) ПЦР-количественное определение фетальных клеток в материнской крови в норме и
    анеуплоидные беременности.Am J Hum Genet 61 (4): 822–9.
24. 24.
    Jansen MW, Korver-Hakkennes K, van Leenen D, Visser W., in ‘t Veld PA, et al. (2001) Значительно большее количество плодных клеток в материнской
    кровообращение женщин с преэклампсией. Пренат Диагностика 21 (12): 1022–6.
25. 25.
    Khosrotehrani K, Johnson KL, Lau J, Dupuy A, Cha DH, et al. (2003) Влияние потери плода на наличие фетальных клеток.
    Микрохимеризм: систематический обзор.Arthritis Rheum 48 (11): 3237–41.
26. 26.
    Бьянки Д.В., Фарина А., Вебер В., Делли-Бови Л.С., Дерисо М. и др. (2001) Значительное внутриутробное кровотечение у матери после прекращения
    беременность: значение для развития фетальной клетки
    микрохимеризм. Am J Obstet Gynecol 184 (4): 703–6.
27. 27.
    Pedersen CB, Gotzsche H, Moller JO, Mortensen PB (2006) Датская система регистрации актов гражданского состояния. Когорта из восьми миллионов
    человек.Дэн Мед Булл 53 (4): 441–9.
28. 28.
    Андерсен Т.Ф., Мадсен М., Йоргенсен Дж., Меллемкьер Л., Олсен Дж. Х. (1999) Датский национальный регистр больниц. Ценный источник данных
    для современных наук о здоровье. Дэн Мед Булл 46 (3): 263–8.
29. 29.
    Knudsen LB, Olsen J (1998) Датский медицинский регистр рождений. Дэн Мед Булл 45 (3): 320–3.
30. 30.
    Руководство по Международной классификации болезней (МКБ8) (1967) Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения.
31. 31.
    Классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10 (1992) Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения.
32. 32.
    Eaton WW, Rose NR, Kalaydjian A, Pedersen MG, Mortensen PB (2007) Эпидемиология аутоиммунных заболеваний в Дании. J Аутоиммунный 29 (1): 1–9.
33. 33.
    Breslow NE, Day NE (1987) Статистические методы исследования рака: дизайн и анализ
    когортных исследований. Лион: Международное агентство по исследованию рака.

Рождение ребенка заставляет тело мамы само собой включиться

Рождение ребенка, по-видимому, увеличивает вероятность того, что организм женщины атакует себя аутоиммунными заболеваниями, как показало новое исследование.

Ученые полагают, что клетки плода могут проникать в кровь их матери и вызывать эти нарушения, но они предупреждают, что это остается только предположением.

Эти открытия могут привести к новым способам лечения этих заболеваний, добавили исследователи.

Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, ревматоидный артрит и рассеянный склероз, возникают, когда собственная иммунная система человека атакует его или ее тело. Эти расстройства чаще встречаются у женщин, особенно у женщин репродуктивного возраста: волчанка в девять раз чаще поражает женщин, чем мужчины, ревматоидный артрит в четыре раза и рассеянный склероз в три раза.

Вопрос о том, может ли беременность вызвать эти заболевания, обсуждается годами. Чтобы пролить свет на противоречие, исследователи проанализировали медицинские записи более 1 миллиона женщин в Дании, родившихся в период с 1962 по 1992 год.Из них 43,4 процента не были беременны, у 44,3 процента первая беременность родилась традиционным способом, у 7,6 процента первая беременность была перенесена с помощью кесарева сечения, а у 4,1 процента была беременность. (Цифры не совсем сходятся, потому что не все женщины, сделавшие аборт, сказали, были ли у них другие беременности.)

Из примерно 1 миллиона исследованных 25 570 человек заболели аутоиммунными заболеваниями. Исследователи обнаружили, что в первый год после обычных родов или кесарева сечения риск заражения такими заболеваниями у женщин был на 15 или 30 процентов выше, соответственно.Удивительно, но этот риск оказался на 30 процентов ниже в первый год после аборта.

«Эти результаты должны применяться к любой группе женщин», — сказала исследователь Килин О’Донохью, ученый-клиницист из Университетского колледжа Корка в Ирландии.

Ученые знали из предыдущей работы в этой области, что клетки зародыша обычно начинают циркулировать в крови их матери очень рано во время беременности и могут быть обнаружены в костном мозге и других тканях этих женщин в течение десятилетий после этого.Они предположили, что, атакуя эти чужеродные клетки, тело также непреднамеренно атакует само себя. Во время родов кровь плода может смешаться с кровью матери, особенно в случае кесарева сечения, когда больше крови проникает через плаценту в женщину.

Что касается неожиданного открытия снижения риска аутоиммунного заболевания после аборта, исследователи предположили, что ранняя потеря плода может позволить большему количеству стволовых или аналогичных мощных клеток проникнуть в кровь этих женщин, типы клеток с большей вероятностью окажутся полезными, чем из более поздних периодов внутриутробного развития.О’Донохью отметил, что предыдущие лабораторные работы подтверждают это мнение.

Есть ряд потенциально мешающих факторов, с которыми сталкивается эта работа. Например, эффект, который наблюдают исследователи, может быть связан с тем, что женщины обычно проходят все виды медицинских тестов во время беременности; Если это так, то это исследование могло бы просто выявить аутоиммунные заболевания, которые не были диагностированы заранее. Чтобы учесть такие факторы, сравнение различных групп женщин, которым во время беременности оказывалась разная медицинская помощь, может дать ответ.Мы также должны учитывать влияние последующих беременностей на риск аутоиммунного заболевания с течением времени », — сказал О’Донохью.

Понимание того, почему аутоиммунное заболевание может развиться после беременности, может быть полезно тем, кто планирует или разрабатывает методы лечения этих различных заболеваний.

«Если« недостающие звенья »- это фетальные клетки, сохраняющиеся в матери, то, хотя трафик фетальных клеток нельзя предотвратить, им можно манипулировать», — сказал О’Донохью. «Это должно быть сбалансировано с предполагаемыми преимуществами фетальных клеток. для долговременного материнского здоровья.«

В будущих исследованиях можно будет изучить эту группу женщин в течение более длительного периода времени». Более длительное наблюдение может выявить больше информации о влиянии беременности », — сказала О’Донохью.

« Наконец, мы хотели бы продолжить исследование. последствия выкидыша, — добавила О’Донохью. — Многие вопросы остаются без ответа.

Ученые подробно рассказали о своих выводах в Интернете 18 мая в журнале PLoS ONE.

Следите за MyHealthNewsDaily в Twitter @MyHealth_MHND.

Аутоиммунное заболевание после беременности — корневая функциональная медицина

Послеродовой период новорожденного — время волнующее и радостное.Однако это также может быть очень утомительным и утомительным!

Тело женщины претерпевает огромные изменения во время беременности, и после родов это не исключение. Организму нужно время, чтобы вернуться в «нормальное состояние». Но даже в этом случае многие женщины борются за восстановление оптимального здоровья в годы после беременности.

В нашей практике мы заметили образец аутоиммунных заболеваний, развивающихся через год или два после беременности. В этой статье мы рассмотрим, почему аутоиммунное заболевание возникает после беременности, почему оно встречается чаще и что вы можете сделать, чтобы почувствовать себя лучше.

Что такое аутоиммунное заболевание?

Иммунная система предназначена для борьбы с недружелюбными микробами и бактериями. Как правило, ваша иммунная система довольно хорошо определяет, какие клетки являются чужеродными (и опасными), а какие — вашими собственными.

Однако аутоиммунное заболевание — это состояние, при котором ваша иммунная система по ошибке атакует ваше собственное тело. Аутоиммунные заболевания обычно являются результатом генетической предрасположенности, триггера окружающей среды и изменений проницаемости кишечника (проницаемость кишечника).

К наиболее распространенным аутоиммунным заболеваниям, которые мы наблюдаем в нашей практике, относятся:

• Тиреоидит Хашимото
• Целиакия
• Ревматоидный артрит
• Воспалительное заболевание кишечника, такое как болезнь Крона или язвенный колит

Чаще всего мы наблюдаем аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото) в послеродовом периоде.

Почему аутоиммунное заболевание после беременности?

Исследователи не уверены на 100 процентов, почему женщины чаще страдают аутоиммунными заболеваниями в послеродовом периоде.Однако во время беременности происходит много сложных гормональных и иммунных сдвигов. Клетки плода попадают в кровоток матери во время беременности и могут оставаться в кровотоке еще долгое время после родов. Некоторые исследователи полагают, что этот перенос клеток может быть основной причиной более высокой частоты аутоиммунных заболеваний в послеродовом периоде (1, 2).

Генетическая предрасположенность

Если у вас есть семейная история аутоиммунного заболевания, ваш риск аутоиммунного заболевания после беременности может быть выше.Исследования также показывают, что люди с одним аутоиммунным заболеванием также более склонны к развитию второго аутоиммунного состояния (3).

Триггер окружающей среды

Триггеры окружающей среды — еще одна предполагаемая причина аутоиммунного заболевания после беременности. Триггеры могут включать эмоциональный стресс, такой как депрессия, беспокойство или чувство подавленности, или они могут включать физический стресс, такой как лишение сна и послеродовой дефицит питательных веществ.

Дырявый кишечник

Многие факторы могут привести к повышению проницаемости кишечника в послеродовом периоде.Помимо изменений в иммунной системе, мы можем испытывать изменения в слизистой оболочке кишечника из-за использования антибиотиков, стресса, недостатка сна и дефицита питательных веществ.

Хашимото и беременность

Хотя аутоиммунный тиреоидит Хашимото может впервые проявиться во время беременности, риск его возникновения особенно повышен в послеродовом периоде. Фактически, до 9 процентов всех беременных женщин после беременности заболевают хашимото, который может проявляться как гипер- или гипотиреозом (4).

Что такое тиреоидит Хашимото?

Тиреоидит Хашимото — это аутоиммунное заболевание, при котором ваша иммунная система вырабатывает антитела, которые атакуют вашу щитовидную железу, железу в форме бабочки, расположенную у основания шеи. Аутоиммунное заболевание щитовидной железы поражает женщин в восемь раз чаще, чем мужчин (1).

Симптомы Хашимото могут включать:

• Выпадение волос (больше нормального послеродового)
• Депрессия или тревога
• Крайняя усталость
• Снижение выработки молока у кормящих женщин
• Учащенное сердцебиение
• Сухая кожа
• Запор
• Увеличение веса
• Мозговой туман

Почему Хашимото часто пропускают?

Диагноз Хашимото после беременности может быть пропущен, потому что связанные с ним симптомы часто игнорируются как обычный послеродовой стресс, усталость и капризность.

Если ваш врач проводит проверку щитовидной железы, она часто будет включать только один маркер крови, называемый гормоном, стимулирующим щитовидную железу (ТТГ). К сожалению, тестирование только на ТТГ не дает нам полной картины того, насколько хорошо функционирует щитовидная железа, и не проверяет на антитела к щитовидной железе (как у Хашимото). Узнайте больше о полном лабораторном тестировании щитовидной железы в нашем блоге под названием Действительно ли ваша щитовидная железа в норме?

Аутоиммунные заболевания и беременность: что вы можете сделать?

Многие из факторов окружающей среды, запускающих послеродовые аутоиммунные заболевания, неизбежны для новорожденного.Однако есть несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы помочь своему телу восстановиться после родов и начать чувствовать себя лучше.

Прежде всего, продолжайте принимать дородовые витамины в послеродовом периоде. Беременность требует физических усилий и часто лишает женщин многих важных питательных веществ. Поезда с едой — отличный способ снять напряжение, приготовив вкусные блюда, когда только родится ребенок. Мы также любим самовывоз или доставку продуктов! Кроме того, постарайтесь сделать уход за собой как можно более приоритетным. Спите, когда можете, делегируйте задачи и найдите время, чтобы просто отдохнуть.Стирка и уборка могут подождать, мама! Вы заслуживаете заботиться о себе. Не бойтесь просить о помощи.

Если вы чувствуете, что что-то не так с момента вашей беременности, не бойтесь говорить об этом. Спросите своего врача, могут ли они провести полный анализ щитовидной железы (включая ТТГ, Т3, Т4, обратный Т3) с включением антител к щитовидной железе для скрининга на Хашимото после беременности.

Попытки разобраться в послеродовых проблемах со здоровьем и аутоиммунных заболеваниях могут быть ошеломляющими и разочаровывающими.В Root Functional Medicine мы устраняем первопричину послеродовых заболеваний щитовидной железы и / или аутоиммунных заболеваний, проводя лечение всего пациента. Поскольку почти 60 процентов людей с заболеваниями щитовидной железы не знают о своем состоянии, все наши планы функциональной медицины включают полное обследование щитовидной железы для выявления потенциальных проблем. Узнайте больше о наших программах здесь!

.