Агранулоцитоз:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

У каждого человека в составе крови есть гранулоциты (еще их называют зернистыми лейкоцитами) — это белые клетки крови, которые находятся в цитоплазме специфических гранул, имеют крупное сегментированное ядро, увидеть их можно при стандартном окрашивании с помощью светового микроскопа. С их помощью человеческий организм борется с инфекциями, поддерживает свой иммунитет в хорошем состоянии. При стремительном снижении их количества патологическое состояние называют нейтропения, или используют второе название — агранулоцитоз.

Внимание!

Здесь вы сможете выбрать врача, занимающегося лечением Агранулоцитоз Если вы не уверены в диагнозе, запишитесь на прием к терапевту или врачу общей практики для уточнения диагноза.

При этом заболевании нарушается процесс кроветворения. Чаще всего нейтропения у взрослых появляется после какого-то тяжелого заболевания, но может быть и приобретенной. Впоследствии человек будет более уязвимым к инфекциям бактериального и грибкового типов.

Причины

Причины появления нейтропении могут быть очень разнообразными. Такое заболевание может возникнуть впоследствии лучевой терапии или радиационного облучения (миелоктический агранулоцитоз), также медикаменты-цитостатики, которые ухудшают кроветворение, могут плохо сказаться на организме. Некоторые препараты (аспирин, антипирин, амидопирин, диамокс, мепротан, бутадион, метициллин и другие), попадая в кровь, становятся антигеном, соединяясь с белком. Поэтому количество антител к гранулоцитам становится слишком большим и у человека развивается гаптеновый агранулоцитоз. К таким препаратам-гаптенам относятся также инсектициды. Если такая реакция случилась однажды, то всякий раз, когда в кровь будет попадать определенный медикамент-раздражитель, человек будет страдать нейтропенией.

Случается иммунный агранулоцитоз, который может быть вызван появлением аутоантител — это те же антитела, но в этот раз они могут взаимодействовать с производителем антител организма (например, волчанка красная). Также причиной могут стать медикаменты, после приема они действуют тождественно антигену. Причиной агранулоцитоза могут стать заболевания, связанные с аутоимунными поражениями (волчанка, тиреоидит), инфекции вирусного (цитомегаловирус, гепатит вирусный, желтая лихорадка) и генерализованного типов (имеются в виду бактериальные, кроме вирусных). Внезапная стремительная потеря в весе тоже имеет к этому отношение. Поражение костного мозга или его пересадка может нарушить регенерацию нейтрофилов.

Наследственная хроническая нейтропения у детей проявится с первых дней жизни, в таком случае она будет врожденной. Врожденная нейтропения может быть вызвана нарушениями в области генетики. У младенцев наиболее распространена доброкачественная нейтропения, чаще всего она проходит к 2-3 годам.

Симптомы

Чтобы определить, поразил ли организм агранулоцитоз, нужно знать его характерные симптомы, которые очень похожи на инфекцию, чаще всего вызванную грибками и бактериями. Общие симптомы: учащенное сердцебиение, повышенная потливость, но без высокой температуры, лихорадка, одышка, недомогание. Есть особые признаки агранулоцитоза, они зависят от воспаленной зоны, где и находится возбудитель инфекции (могут быть поражены, например, легкие или слизистая рта).

Диагностика

Чаще всего диагноз устанавливается на основе клинической картины, а также истории болезни. Если у пациента наблюдаются все симптомы или большинство из присущих нейтропении, а также признаки инфекционного заболевания слизистой глотки и рта, и наличие в них некротических процессов, высокая лихорадочность и интоксикация, и все эти симптомы достаточно долго не прекращаются, а антибактериальная терапия не дает должного результата — значит, человек болеет агранулоцитозом. Если человек принимал препараты-гаптены, это тоже может быть одним из факторов, приводящих к заболеванию. Чтобы диагноз был более точным, исследуют костный мозг и кровь в лабораторных условиях.

Лечение

Чтобы избавится от такого недуга как агранулоцитоз, лечение происходит в стационарных условиях и длится до абсолютного выздоровления. Для больного необходимо находиться в стерильных асептических условиях, его помещают в специальный бокс, в котором регулярно проводится кварцевание — обеззараживающая обработка помещения и предметов, а также человеческого тела с помощью бактерицидной лампы, которая излучает ультрафиолет, который убивает все возможные грибки и бактерии, таким образом полностью стерилизуется окружение пациента. Посещения в период лечения строго запрещены, дабы предотвратить осложнения, связанные с инфекциями, которые могут привести к летальному исходу.

В первую очередь восстанавливают кроветворение. Чтобы процесс произошел успешно, больному необходимо перестать принимать миелотоксические препараты, которые и являются одной из основных причин возникновения нейтропении. Также нужно избавить организм от недопустимого при таком заболевании влияния ионизирующей радиации, обеспечить отсутствие инфекций.

Во избежание нежеланного осложнения, антибиотики миелонетоксичного типа назначаются в период, когда проводится лечение. Нейтропения лечится и без антибактериальной терапии, если количественное содержание лейкоцитов в крови не слишком высоко. Противогрибковые медикаменты назначают вместе с антибиотиками. Иммуноглобулин, как и антистафилококковая плазма, вводится внутривенно. Если наблюдается стремительное снижение уровня лейкоцитов в крови, пациенту могут назначить переливание лейкоцитарной массы, что заменимо размножением лейкоцитов несколько раз в неделю. Глюкокортикоиды, стимулирующие образование гранулоцитов применяются для лечения иммунной нейтропении. Они не дают образовываться антилейкоцитарным антителам. Во время терапии пациенту также проводят программу очищения организма.

Что такое агранулоцитоз и чем он опасен?

Агранулоцитоз – это состояние, при котором абсолютное количество нейтрофилов падает до критического уровня. Это серьезное нарушение, которое в некоторых случаях приводит к заражению крови (септицемии). В этом материале мы рассмотрим симптомы, причины и методы лечения этого состояния.

Гранулоциты, также известные как нейтрофилы – это белые клетки крови, являющиеся неотъемлемой частью иммунной системы. В этих клетках находятся ферменты, которые могут убивать бактерии и другие микроорганизмы. Если бы не гранулоциты, мы бы очень часто болели инфекционными заболеваниями, включая хронические.

Агранулоцитоз – это состояние, при котором количество гранулоцитов (нейтрофилов) опускается ниже 100 единиц на микролитр крови. В норме их количество составляет не менее 1500 единиц. У здоровых взрослых людей показатели нейтрофилов находятся в границах от 1500 до 8000 единиц на микролитр крови. Если этот показатель находится в границах от 100 до 1500 единиц, в данном случае используются термины «гранулоцитопения» или «нейтропения». Чем ниже количество нейтрофилов и чем дольше сохраняется такое состояние, тем выше риск развития опасных инфекций.

Существует 2 разновидности этого нарушения:

1. Врожденная, то есть человек родился с этой болезнью,
2. Приобретенная – когда человек сталкивается с данным нарушением после приема отдельных препаратов и прохождения некоторых медицинских процедур.

При врожденной форме нарушения человек унаследует генетическую аномалию. В случае с приобретенным агранулоцитозом что-то заставляет костный мозг либо вообще не вырабатывать нейтрофилов, либо производить нейтрофилы, которые не дозревают до функционирующих клеток. Также вполне возможно, что по каким-то причинам нейтрофилы слишком быстро разрушаются.

В целом причинами агранулоцитоза приобретенной формы могут быть:

• Прием отдельных лекарств,
• Воздействие химических веществ, таких как ДДТ-инсектицид (химический препарат, который используют для уничтожения насекомых),
• Болезни, поражающие костный мозг, например, рак костного мозга,
• Серьезные инфекции,
• Воздействие радиации (облучение),
• Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка,
• Дефицит питательных веществ (недоедание), включая низкий уровень витамина B-12 и фолатов,
• Прохождение химиотерапии.

Исследование 1996 года показало, что около 70% случаев приобретенной формы болезни вызваны приемом медикаментов. Лекарственный агранулоцитоз может появиться из-за приема следующих препаратов:

• Антитиреоидные средства, такие как карбимазол и метимазол,
• Противовоспалительные средства: сульфасалазин, дипирон, а также нестероидные противовоспалительные препараты (самые известные – аспирин, ибупрофен, напроксен, диклофенак),
• Антипсихотические препараты, такие как клозапин,
• Противомалярийные средства, такие как хинин.

Агранулоцитоз: симптомы

Иногда это нарушение развивается бессимптомно. На ранние признаки болезни могут указывать:

• Внезапное повышение температуры,
• Озноб,
• Боль в горле,
• Слабость в руках и ногах,
• Боль во рту или деснах,
• Образование язвочек во рту,
• Кровоточивость десен.

Другие симптомы агранулоцитоза включают:

• Учащенный пульс,
• Учащенное дыхание,
• Падение кровяного давления,
• Образование нарывов на коже.

Как диагностируют агранулоцитоз?

Сначала врач выполняет физический осмотр пациента и просматривает его историю болезней. Обычно для диагностики в обязательном порядке назначают развернутый анализ крови. Он позволяет определить концентрацию гранулоцитов в крови.

Если после анализа обнаружились аномальные показатели, или если картина не прояснилась, пациенту могут рекомендовать биопсию костного мозга. Во время этой процедуры с помощью тонкой иглы из бедренной кости берут крошечный кусочек ткани. Затем этот образец исследуется под микроскопом. Если врач заподозрит унаследованную форму болезни, он направляет на генетический тест.

Агранулоцитоз: лечение

Первое, что необходимо сделать – прекратить прием препаратов, которые могли спровоцировать развитие болезни. В данном случае врач рекомендует на время приостановить прием лекарств и наблюдает, не улучшаются ли показатели гранулоцитов. Обычно на восстановление нормальных значений уходит 10-14 дней. Первоначальные препараты могут быть заменены на альтернативные лекарства. Если альтернативны не существует и состояние пациента не является серьезным, прием препаратов возобновляется. Однако на этот раз необходим очень строгий врачебный контроль.

Медикаментозное лечение агранулоцитоза включает:

• Прием антибиотиков. Эти препараты могут использоваться для лечения, а иногда и для профилактики бактериальных инфекций.
• Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (ГКФ). В некоторых случаях больному назначают гормон, который стимулирует костный мозг вырабатывать больше гранулоцитов. Этот гормон вырабатывается самим организмом и известен как гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. Также существует синтетическая форма этого гормона, которая вырабатывается в лабораториях. Исследования показали, что прием ГКФ способен улучшить состояние пациентов с некоторыми видами рака, которые страдают от нейтропении. Сегодня доступны 3 формы этого препарата: филграстим, пэгфилграстим и ленограстим.
• Препараты, подавляющие иммунную функцию организма. Если врач подозревает наличие аутоиммунного нарушения, он может назначить иммуномодулирующие лекарства. Один из таких – преднизон.

В самых тяжелых случаях, когда медикаменты не помогают, больному может понадобиться операция по пересадке костного мозга. Как правило, трансплантация костного мозга дает наилучшие результаты для пациентов в возрасте моложе 40 лет.

Важная рекомендация: люди с агранулоцитозом должны держаться подальше от людных мест. Также им нельзя:

• Контактировать с людьми, которые болеют инфекционным заболеванием,
• Употреблять фрукты и овощи, с которых нельзя снять кожуру,
• Обрезать цветы и работать с землей.

Можно ли предотвратить агранулоцитоз?

Единственный способ – избегать препаратов, которые могут спровоцировать развитие этого нарушения. Если у человека нет выбора и он все равно принимает такие лекарства, необходимо регулярно сдавать анализы крови. Главная задача – мониторить уровень нейтрофилов.

Как видите, развернутый анализ крови может рассказать о таких болезнях, о которых большинство людей даже не слышало. Если вас беспокоят симптомы простудного заболевания, лучше перестраховаться и сдать анализ.

Источники:

1. Agranulocytosis, Healthline,
2. Agranulocytosis, Cleveland Clinic.

анализ крови

диагностика

терапевт

Агранулоцитоз — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Агранулоцитоз — это состояние, при котором абсолютное число нейтрофилов (АНЧ) составляет менее 100 нейтрофилов на микролитр крови. Агранулоцитоз может быть приобретенным или наследственным. Это серьезное состояние и может быть опасным для жизни. Необходимы своевременная диагностика и лечение, чтобы избежать смертности из-за септицемии. В этом задании описывается этиология, оценка и лечение агранулоцитоза, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите этиологию агранулоцитоза.

• Определите соответствующую оценку агранулоцитоза.

• Опишите возможные варианты лечения агранулоцитоза.

• Обобщите важность сотрудничества и координации между межпрофессиональной командой для улучшения результатов лечения пациентов с агранулоцитозом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Нейтрофилы являются наиболее распространенными лейкоцитами в крови и играют важную роль в обеспечении врожденного иммунитета против различных возбудителей. Агранулоцитоз, также известный как агранулез или гранулопения, представляет собой острое состояние, сопровождающееся тяжелой и опасной нейтропенией. Агранулоцитоз — это состояние, при котором абсолютное число нейтрофилов (АНЧ) составляет менее 100 нейтрофилов на микролитр крови. Люди с этим заболеванием подвержены очень высокому риску тяжелой инфекции. В широком смысле это может быть связано с наследственным заболеванием из-за генетической мутации или приобретенным заболеванием. Агранулоцитоз может проявляться по-разному, включая лихорадку, озноб, боль в горле и т. д. Это может быть опасным для жизни состоянием, которое требует быстрой диагностики и лечения.

Этиология

Агранулоцитоз можно разделить на две основные категории: наследственный и приобретенный. Наследственное заболевание связано с генетическими мутациями в гене, кодирующем эластазу нейтрофилов или ELA2. Наиболее часто встречающиеся мутации представляют собой интронные замены, которые инактивируют сайт сплайсинга в интроне 4. Приобретенные заболевания могут быть вызваны различными лекарствами, [1] химическими веществами, аутоиммунными состояниями и инфекциями.

Следующие препараты обычно вызывают агранулоцитоз:

• Cancer chemotherapies

• Analgesic and anti-inflammatory (gold, naproxen, and penicillamine)

• Anti-thyroid (carbimazole, propylthiouracil)[2][3]

• Anti-arrhythmics (quinidine , прокаинамид)

• Антигипертензивные средства (каптоприл, эналаприл, нифедипин)

• Антидепрессанты/психотропные средства (клозапин, амитриптилин, досулепин, миансерин)

• 0004 Антималариальные (пириметамин, дапсоне, сульфадоксин, хлорохин)

• Противоизонезор (фенитоин, вальпроат натрия, карбамазепин) [4]

• Антибиотики

• 111111111111111111111111. Cheer
• . CEPHALSLINSLINSLINSLINSLINSLINSLINSLINS11111111111111111111111. CEPHALSPLINSLINSLINSLINSLINSLINSLINSLINSLINSLINS11. циметидин, ранитидин, хлорпропамид, зидовудин)[6]

Инфекции, которые могут вызвать агранулоцитоз, включают:

• Бактериальные (брюшной тиф, шигеллезный энтерит, бруцеллез, туляремия, туберкулез)

• Риккетсиоз (риккетсиоз, гранулоцитарный анаплазмоз человека, пятнистая лихорадка Скалистых гор)

• Паразитарные (кала-азар, малярия)

• вирус герпеса 6)

Аутоиммунные состояния, такие как волчанка, ревматоидный артрит и заболевания костного мозга, такие как миелодиспластические и лейкозы, также связаны с агранулоцитозом.

Эпидемиология

Агранулоцитоз является редким состоянием и встречается во всех возрастных группах, с зарегистрированной заболеваемостью от 6 до 8 случаев на миллион населения в год.[7] Установлено, что около 70% случаев связаны с приемом лекарств. Это также чаще встречается у женщин, чем у мужчин, либо из-за более частого использования лекарств у женщин, либо из-за увеличения частоты аутоиммунных заболеваний у женщин. Агранулоцитоз не имеет расовой принадлежности.

Патофизиология

Два основных механизма, ответственных за агранулоцитоз, включают неадекватный или неэффективный гранулопоэз и ускоренное удаление или разрушение нейтрофилов. Неадекватный или неэффективный гранулопоэз обусловлен генерализованной недостаточностью костного мозга. Встречается также при апластической анемии, разновидностях лейкозов, миелодиспластических синдромах. Ускоренное удаление или разрушение нейтрофилов происходит из-за иммунно-опосредованного повреждения нейтрофилов или является идиопатическим.

Гистопатология

Гиперцеллюлярность костного мозга возникает в результате чрезмерного разрушения зрелых нейтрофилов или неэффективного гранулопоэза. Напротив, препараты, подавляющие гранулоцитопоэз, связаны с заметным снижением количества зрелых гранулоцитарных предшественников в костном мозге. [8]

Анамнез и физикальное исследование

Использование в анамнезе нового лекарства или изменение лекарства, недавнее воздействие химических или физических агентов или недавняя вирусная или бактериальная инфекция обычно связаны с агранулоцитозом. В анамнезе могут присутствовать аутоиммунные заболевания или сильный семейный анамнез рецидивирующих инфекций, обычно начиная с раннего детства. Начальными симптомами часто являются недомогание, лихорадка и озноб или инфекции, которые обычно проявляются в виде язв, некротизирующих поражений десен, дна полости рта, слизистой оболочки щек, глотки или других участков в полости рта.[ 9] Фарингит с затрудненным глотанием и множественными кожными абсцессами может быть еще одним проявлением заболевания. Поскольку начало агранулоцитоза может быть внезапным, клиническим проявлением может быть сепсис. При осмотре обычно выявляют лихорадку более 40°С, тахикардию, тахипноэ и гипотензию.

Оценка

Диагноз агранулоцитоза требует высокой степени подозрения, основанного на признаках и симптомах, использовании лекарств, недавнем воздействии химических агентов и инфекциях. Полный анализ крови (CBC) с дифференциальным подсчетом используется при начальном обследовании. Абсолютное количество нейтрофилов (ANC) менее 100 нейтрофилов на микролитр крови необходимо для диагностики состояния. Мазок периферической крови должен оценить морфологию нейтрофилов. Мазок периферической крови, окрашенный Райтом, покажет заметное снижение и отсутствие нейтрофилов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), исследования коагуляции (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, D-димер), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор (РФ), функциональные пробы печени (LFT), тесты функции почек (RFT) и анализ мочи могут быть использованы у пациентов с соответствующим анамнезом. Если у пациента лихорадка, следует взять посев крови, мочи, мокроты и других предполагаемых очагов инфекции. Для диагностики агранулоцитоза не используется метод визуализации, но для начального обследования можно использовать рентген грудной клетки (CXR). Кроме того, аспирация костного мозга и биопсия могут быть использованы после первоначального патологического мазка крови.

Лечение/управление

Агранулоцитоз является серьезным заболеванием, лечение которого следует начинать незамедлительно. Как только агранулоцитоз задокументирован, любые подозреваемые лекарства или агенты должны быть удалены независимо от того, есть ли у пациента симптомы или нет. Если это связано с лекарствами или возбудителями, оно обычно проходит через одну-три недели после прекращения действия возбудителя. Между тем, общий уход, такой как гигиена полости рта для предотвращения инфекции слизистой оболочки и зубов, контроль боли в полости рта и десен с помощью анестезирующего геля и полоскания, полезны. Смягчители стула можно использовать при запорах. Кожные инфекции и ссадины следует лечить незамедлительно.

Гематопоэтические факторы роста используются для ускорения производства, созревания, миграции и повышения цитотоксичности нейтрофилов. [10] Филграстим, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), [11] сарграстим, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, пегфилграстим (филграстим длительного действия) — это препараты, используемые для лечения агранулоцитоза.

В случае инфекции начните специфическую антибактериальную терапию цефалоспоринами третьего поколения или эквивалентными препаратами. Можно использовать цефепим[12], карбапенемы[13] (например, меропенем, имипенем-циластатин) или пиперациллин-тазобактам. При подозрении на резистентность бактерий можно использовать ванкомицин или линезолид при резистентности к метициллину 9.0131 Золотистый стафилококк (МРЗС). Линезолид или даптомицин можно использовать в случаях резистентного к ванкомицину энтерококка. Карбапенемы можно использовать в случае грамотрицательных бактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС). Если лихорадка пациента не снижается в течение 4-5 дней или если лихорадка возвращается при назначении антибиотиков широкого спектра действия после начального афебрильного периода, рассмотрите возможность добавления эмпирической противогрибковой терапии амфотерицином В (предпочтительно в липидной форме), азолом широкого спектра действия. (например, вориконазол) или эхинокандин (например, каспофунгин).

Дифференциальный диагноз

Агранулоцитоз следует дифференцировать от других состояний, вызывающих недостаточность костного мозга и лейкозы. Дифференциальный диагноз агранулоцитоза проводится следующим образом:

• Апластическая анемия: Апластическая анемия представляет собой состояние недостаточности костного мозга, характеризующееся признаками панцитопении. Он включает признаки и симптомы анемии (бледность, утомляемость, головокружение, шум), петехиальную сыпь, кровоточивость десен, инфекции и изъязвления.

• Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ): Пациенты с ОМЛ имеют признаки и симптомы недостаточности костного мозга и инфильтрации органов. Отказ костного мозга приводит к таким признакам и симптомам панцитопении, как бледность, утомляемость, кровоточивость десен, сыпь и инфекции.

• Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): ОЛЛ представляет собой злокачественное заболевание костного мозга, проявляющееся панцитопенией. Это наиболее распространенный вид рака и лейкемии у детей, характеризующийся лихорадкой, бледностью, утомляемостью, головокружением, кровотечением, образованием тромбов, лимфаденопатией, инфекциями (пневмония и инфекции мочевыводящих путей).

• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ): ВИЧ-инфицированные пациенты могут проявляться на любой стадии болезни гриппоподобным заболеванием, лихорадкой, недомоганием, сыпью, язвами во рту и тяжелыми инфекциями. Подробный анамнез может помочь отличить его от агранулоцитоза.

• Инфекционный мононуклеоз, вызываемый вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ): Инфекционный мононуклеоз ВЭБ — это инфекционное заболевание, вызываемое ВЭБ (вирусом герпеса человека-4). Он проявляется усталостью, недомоганием, болью в горле, фарингитом и лихорадкой.

• Бактериальный сепсис: сепсис представляет собой опасное для жизни состояние, характеризующееся лихорадкой (температура выше 38°С или ниже 36°С) с ознобом или без него, гипотензией, тахипноэ, респираторными инфекциями, измененным психическим состоянием, желудочно-кишечными расстройствами. кишечные или мочеполовые инфекции.

Прогноз

Ряд факторов связан с неблагоприятным прогнозом у больных с агранулоцитозом. К ним относятся:

• Возраст старше 65 лет

• Абсолютное число нейтрофилов на момент постановки диагноза менее 100/мкл

• Развитие тяжелой интеркуррентной инфекции (например, септицемия, септический шок)

, почечные, сердечные, респираторные и системные воспалительные заболевания)

Осложнения

Основным осложнением агранулоцитоза является инфекция. Длительность и выраженность агранулоцитоза прямо коррелируют с частотой инфицирования. Когда ANC остается ниже 100 клеток на микролитр крови в течение более 3-4 недель, частота инфицирования приближается к 100%.

Сепсис — еще одно серьезное осложнение агранулоцитоза. Сепсис представляет собой клинический синдром, обусловленный нарушением регуляции реакции организма на инфекцию. Поскольку количество зрелых гранулоцитов резко снижается при агранулоцитозе, организм больше не в состоянии бороться с возбудителями, ведущими к сепсису, бактериемии и септическому шоку. Септический шок представляет собой тип распределительного или сосудорасширяющего шока, который приводит к нарушениям кровообращения и обмена веществ и связан с более высоким уровнем смертности.

Сдерживание и просвещение пациентов

Пациенты, начинающие прием нового препарата или смену препарата, который может вызвать агранулоцитоз, должны быть проинформированы о потенциальном неблагоприятном воздействии препарата. Их следует информировать о важности частого общего анализа крови в начальный период употребления наркотиков. При падении АЧН ниже порогового значения возбудитель должен быть идентифицирован и остановлен независимо от клинических признаков и симптомов агранулоцитоза. Пациентов также просят избегать контакта с людьми, страдающими инфекциями дыхательных путей, избегать посещения людных мест и принимать надлежащие меры предосторожности, такие как маска для лица и дезинфицирующее средство для рук, когда они находятся в людной среде.

Улучшение результатов медицинского персонала

Агранулоцитоз — это редкое заболевание, которое может протекать бессимптомно или проявляться неспецифическими симптомами и требует усилий межпрофессиональной команды. У тех пациентов, которые принимают новые лекарства или меняют свои лекарства или проходят химиотерапию рака, поставщики должны учитывать возможность агранулоцитоза, особенно когда у пациента есть лихорадка или какие-либо клинические признаки и симптомы инфекции. Управление включает в себя межпрофессиональную помощь, в которую входят госпиталист, реаниматолог и фармацевт.

Наблюдение за пациентом обычно осуществляется медсестрами, которые должны знать о состоянии и его проявлениях. Фармацевт должен убедиться, что пациент получает соответствующие антибиотики в случаях, связанных с сепсисом. Кроме того, фармацевт должен убедиться, что пациент прекратил использование вызывающего раздражение агента. Тесное общение между межпрофессиональной командой жизненно важно для улучшения результатов лечения пациентов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Прокомментируйте эту статью.

Ссылки

1.

Andrès E, Federici L, Weitten T, Vogel T, Alt M. Распознавание и лечение лекарственно-индуцированных цитопений крови: пример лекарственно-индуцированной острой нейтропении и агранулоцитоза. Экспертное заключение Drug Safe. 2008 г., июль; 7(4):481-9. [PubMed: 18613811]

2.

Vicente N, Cardoso L, Barros L, Carrilho F. Агранулоцитоз, вызванный антитиреоидными препаратами: современное состояние диагностики и лечения. Наркотики R D. 2017 Mar; 17 (1): 91-96. [Бесплатная статья PMC: PMC5318340] [PubMed: 28105610]

3.

Андрес Э., Вейттен Т., Муро-Котте Р., Келлер О., Зульфикар А.А., Серрадж К., Фогель Т., Тебахер М. [Связанные с антитиреоидными агентами агранулоцитоз: обзор литературы. Преподобный Мед Интерне. 2016 авг; 37 (8): 544-50. [PubMed: 27241077]

4.

Wiciński M, Węclewicz MM. Клозапин-индуцированный агранулоцитоз/гранулоцитопения: механизмы и мониторинг. Карр Опин Гематол. 2018 янв; 25(1):22-28. [В паблике: 28984748]

5.

Kirkwood CF, Smith LL, Rustagi PK, Schentag JJ. Нейтропения, связанная с бета-лактамными антибиотиками. Клин Фарм. 1983 ноябрь-декабрь; 2(6):569-78. [PubMed: 6653059]

6.

Burton IE, Moussa KM, Sanders PA. Агранулоцитоз при ревматоидном артрите, связанный с длительным применением флуклоксациллина при стафилококковом остеомиелите. Акта Гематол. 1995;94(4):196-8. [PubMed: 8610477]

7.

Стром Б.Л., Карсон Дж.Л., Шиннар Р., Снайдер Э.С., Шоу М. Описательная эпидемиология агранулоцитоза. Arch Intern Med. 1992 июля; 152 (7): 1475-80. [PubMed: 1627027]

8.

Апинантриё Б., Лехакула А., Ружироджиндакул П. Заболеваемость, этиология и характеристики костного мозга неиндуцированного химиотерапией агранулоцитоза. Гематология. 2011 Январь; 16 (1): 50-3. [PubMed: 21269568]

9.

Андрес Э., Циммер Дж., Месили М., Вейттен Т., Альт М., Малоуазель Ф. Клиническая картина и лечение лекарственно-индуцированного агранулоцитоза. Эксперт преподобный Гематол. 2011 Апрель; 4 (2): 143-51. [В паблике: 21495924]

10.

Andrès E, Maloisel F, Zimmer J. Роль гематопоэтических факторов роста, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора в лечении лекарственно-индуцированного агранулоцитоза. Бр Дж Гематол. 2010 июль; 150 (1): 3-8. [PubMed: 20151980]

11.

Лалли Дж., Малик С., Виски Э., Тейлор Д.М., Гогран Ф.П., Кривой А., Фланаган Р.Дж., Мийович А., Маккейб Дж.Х. Лечение клозапин-ассоциированного агранулоцитоза гранулоцитарным колониестимулирующим фактором/гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором: систематический обзор. J Clin Psychopharmacol. 2017 авг; 37 (4): 441-446. [В паблике: 28437295]

12.

Кубота Ю, То Юн Э.В. Тяжелый лекарственно-индуцированный агранулоцитоз успешно вылечен рекомбинантным колониестимулирующим фактором гранулоцитов человека. Кейс Rep Med. 2018;2018:8439791. [Бесплатная статья PMC: PMC5828046] [PubMed: 29560017]

13.

Arnold HM, McKinnon PS, Augustin KM, Hladnik LM, Casabar E, Reichley RM, Dubberke ER, Westervelt P, Ritchie DJ. Оценка альтернативной стратегии дозирования меропенема по сравнению с имипенемом/циластатином или традиционным дозированием меропенема после неэффективности или непереносимости цефепима у взрослых с нейтропенической лихорадкой. Фармакотерапия. 2009 г.29 августа (8): 914-23. [Бесплатная статья PMC: PMC4256050] [PubMed: 19637944]

Агранулоцитоз — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

кровь. Агранулоцитоз может быть приобретенным или наследственным. Это серьезное состояние и может быть опасным для жизни. Необходимы своевременная диагностика и лечение, чтобы избежать смертности из-за септицемии. В этом задании описывается этиология, оценка и лечение агранулоцитоза, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите этиологию агранулоцитоза.

• Определите соответствующую оценку агранулоцитоза.

• Опишите возможные варианты лечения агранулоцитоза.

• Обобщите важность сотрудничества и координации между межпрофессиональной командой для улучшения результатов лечения пациентов с агранулоцитозом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Нейтрофилы являются наиболее распространенными лейкоцитами в крови и играют важную роль в обеспечении врожденного иммунитета против различных возбудителей. Агранулоцитоз, также известный как агранулез или гранулопения, представляет собой острое состояние, сопровождающееся тяжелой и опасной нейтропенией. Агранулоцитоз — это состояние, при котором абсолютное число нейтрофилов (АНЧ) составляет менее 100 нейтрофилов на микролитр крови. Люди с этим заболеванием подвержены очень высокому риску тяжелой инфекции. В широком смысле это может быть связано с наследственным заболеванием из-за генетической мутации или приобретенным заболеванием. Агранулоцитоз может проявляться по-разному, включая лихорадку, озноб, боль в горле и т. д. Это может быть опасным для жизни состоянием, которое требует быстрой диагностики и лечения.

Этиология

Агранулоцитоз можно разделить на две основные категории: наследственный и приобретенный. Наследственное заболевание связано с генетическими мутациями в гене, кодирующем эластазу нейтрофилов или ELA2. Наиболее часто встречающиеся мутации представляют собой интронные замены, которые инактивируют сайт сплайсинга в интроне 4. Приобретенные заболевания могут быть вызваны различными лекарствами, [1] химическими веществами, аутоиммунными состояниями и инфекциями.

Следующие препараты обычно вызывают агранулоцитоз:

• Cancer chemotherapies

• Analgesic and anti-inflammatory (gold, naproxen, and penicillamine)

• Anti-thyroid (carbimazole, propylthiouracil)[2][3]

• Anti-arrhythmics (quinidine , прокаинамид)

• Антигипертензивные средства (каптоприл, эналаприл, нифедипин)

• Антидепрессанты/психотропные средства (клозапин, амитриптилин, досулепин, миансерин)

• 0004 Антималариальные (пириметамин, дапсоне, сульфадоксин, хлорохин)

• Противоизонезор (фенитоин, вальпроат натрия, карбамазепин) [4]

• Антибиотики

• 111111111111111111111111. Cheer
• . CEPHALSLINSLINSLINSLINSLINSLINSLINSLINS11111111111111111111111. CEPHALSPLINSLINSLINSLINSLINSLINSLINSLINSLINSLINS11. циметидин, ранитидин, хлорпропамид, зидовудин)[6]

Инфекции, которые могут вызвать агранулоцитоз, включают:

• Бактериальные (брюшной тиф, шигеллезный энтерит, бруцеллез, туляремия, туберкулез)

• Риккетсиоз (риккетсиоз, гранулоцитарный анаплазмоз человека, пятнистая лихорадка Скалистых гор)

• Паразитарные (кала-азар, малярия)

• вирус герпеса 6)

Аутоиммунные состояния, такие как волчанка, ревматоидный артрит и заболевания костного мозга, такие как миелодиспластические и лейкозы, также связаны с агранулоцитозом.

Эпидемиология

Агранулоцитоз является редким состоянием и встречается во всех возрастных группах, с зарегистрированной заболеваемостью от 6 до 8 случаев на миллион населения в год.[7] Установлено, что около 70% случаев связаны с приемом лекарств. Это также чаще встречается у женщин, чем у мужчин, либо из-за более частого использования лекарств у женщин, либо из-за увеличения частоты аутоиммунных заболеваний у женщин. Агранулоцитоз не имеет расовой принадлежности.

Патофизиология

Два основных механизма, ответственных за агранулоцитоз, включают неадекватный или неэффективный гранулопоэз и ускоренное удаление или разрушение нейтрофилов. Неадекватный или неэффективный гранулопоэз обусловлен генерализованной недостаточностью костного мозга. Встречается также при апластической анемии, разновидностях лейкозов, миелодиспластических синдромах. Ускоренное удаление или разрушение нейтрофилов происходит из-за иммунно-опосредованного повреждения нейтрофилов или является идиопатическим.

Гистопатология

Гиперцеллюлярность костного мозга возникает в результате чрезмерного разрушения зрелых нейтрофилов или неэффективного гранулопоэза. Напротив, препараты, подавляющие гранулоцитопоэз, связаны с заметным снижением количества зрелых гранулоцитарных предшественников в костном мозге. [8]

Анамнез и физикальное исследование

Использование в анамнезе нового лекарства или изменение лекарства, недавнее воздействие химических или физических агентов или недавняя вирусная или бактериальная инфекция обычно связаны с агранулоцитозом. В анамнезе могут присутствовать аутоиммунные заболевания или сильный семейный анамнез рецидивирующих инфекций, обычно начиная с раннего детства. Начальными симптомами часто являются недомогание, лихорадка и озноб или инфекции, которые обычно проявляются в виде язв, некротизирующих поражений десен, дна полости рта, слизистой оболочки щек, глотки или других участков в полости рта.[ 9] Фарингит с затрудненным глотанием и множественными кожными абсцессами может быть еще одним проявлением заболевания. Поскольку начало агранулоцитоза может быть внезапным, клиническим проявлением может быть сепсис. При осмотре обычно выявляют лихорадку более 40°С, тахикардию, тахипноэ и гипотензию.

Оценка

Диагноз агранулоцитоза требует высокой степени подозрения, основанного на признаках и симптомах, использовании лекарств, недавнем воздействии химических агентов и инфекциях. Полный анализ крови (CBC) с дифференциальным подсчетом используется при начальном обследовании. Абсолютное количество нейтрофилов (ANC) менее 100 нейтрофилов на микролитр крови необходимо для диагностики состояния. Мазок периферической крови должен оценить морфологию нейтрофилов. Мазок периферической крови, окрашенный Райтом, покажет заметное снижение и отсутствие нейтрофилов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), исследования коагуляции (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, D-димер), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор (РФ), функциональные пробы печени (LFT), тесты функции почек (RFT) и анализ мочи могут быть использованы у пациентов с соответствующим анамнезом. Если у пациента лихорадка, следует взять посев крови, мочи, мокроты и других предполагаемых очагов инфекции. Для диагностики агранулоцитоза не используется метод визуализации, но для начального обследования можно использовать рентген грудной клетки (CXR). Кроме того, аспирация костного мозга и биопсия могут быть использованы после первоначального патологического мазка крови.

Лечение/управление

Агранулоцитоз является серьезным заболеванием, лечение которого следует начинать незамедлительно. Как только агранулоцитоз задокументирован, любые подозреваемые лекарства или агенты должны быть удалены независимо от того, есть ли у пациента симптомы или нет. Если это связано с лекарствами или возбудителями, оно обычно проходит через одну-три недели после прекращения действия возбудителя. Между тем, общий уход, такой как гигиена полости рта для предотвращения инфекции слизистой оболочки и зубов, контроль боли в полости рта и десен с помощью анестезирующего геля и полоскания, полезны. Смягчители стула можно использовать при запорах. Кожные инфекции и ссадины следует лечить незамедлительно.

Гематопоэтические факторы роста используются для ускорения производства, созревания, миграции и повышения цитотоксичности нейтрофилов. [10] Филграстим, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), [11] сарграстим, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, пегфилграстим (филграстим длительного действия) — это препараты, используемые для лечения агранулоцитоза.

В случае инфекции начните специфическую антибактериальную терапию цефалоспоринами третьего поколения или эквивалентными препаратами. Можно использовать цефепим[12], карбапенемы[13] (например, меропенем, имипенем-циластатин) или пиперациллин-тазобактам. При подозрении на резистентность бактерий можно использовать ванкомицин или линезолид при резистентности к метициллину 9.0131 Золотистый стафилококк (МРЗС). Линезолид или даптомицин можно использовать в случаях резистентного к ванкомицину энтерококка. Карбапенемы можно использовать в случае грамотрицательных бактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС). Если лихорадка пациента не снижается в течение 4-5 дней или если лихорадка возвращается при назначении антибиотиков широкого спектра действия после начального афебрильного периода, рассмотрите возможность добавления эмпирической противогрибковой терапии амфотерицином В (предпочтительно в липидной форме), азолом широкого спектра действия. (например, вориконазол) или эхинокандин (например, каспофунгин).

Дифференциальный диагноз

Агранулоцитоз следует дифференцировать от других состояний, вызывающих недостаточность костного мозга и лейкозы. Дифференциальный диагноз агранулоцитоза проводится следующим образом:

• Апластическая анемия: Апластическая анемия представляет собой состояние недостаточности костного мозга, характеризующееся признаками панцитопении. Он включает признаки и симптомы анемии (бледность, утомляемость, головокружение, шум), петехиальную сыпь, кровоточивость десен, инфекции и изъязвления.

• Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ): Пациенты с ОМЛ имеют признаки и симптомы недостаточности костного мозга и инфильтрации органов. Отказ костного мозга приводит к таким признакам и симптомам панцитопении, как бледность, утомляемость, кровоточивость десен, сыпь и инфекции.

• Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): ОЛЛ представляет собой злокачественное заболевание костного мозга, проявляющееся панцитопенией. Это наиболее распространенный вид рака и лейкемии у детей, характеризующийся лихорадкой, бледностью, утомляемостью, головокружением, кровотечением, образованием тромбов, лимфаденопатией, инфекциями (пневмония и инфекции мочевыводящих путей).

• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ): ВИЧ-инфицированные пациенты могут проявляться на любой стадии болезни гриппоподобным заболеванием, лихорадкой, недомоганием, сыпью, язвами во рту и тяжелыми инфекциями. Подробный анамнез может помочь отличить его от агранулоцитоза.

• Инфекционный мононуклеоз, вызываемый вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ): Инфекционный мононуклеоз ВЭБ — это инфекционное заболевание, вызываемое ВЭБ (вирусом герпеса человека-4). Он проявляется усталостью, недомоганием, болью в горле, фарингитом и лихорадкой.

• Бактериальный сепсис: сепсис представляет собой опасное для жизни состояние, характеризующееся лихорадкой (температура выше 38°С или ниже 36°С) с ознобом или без него, гипотензией, тахипноэ, респираторными инфекциями, измененным психическим состоянием, желудочно-кишечными расстройствами. кишечные или мочеполовые инфекции.

Прогноз

Ряд факторов связан с неблагоприятным прогнозом у больных с агранулоцитозом. К ним относятся:

• Возраст старше 65 лет

• Абсолютное число нейтрофилов на момент постановки диагноза менее 100/мкл

• Развитие тяжелой интеркуррентной инфекции (например, септицемия, септический шок)

, почечные, сердечные, респираторные и системные воспалительные заболевания)

Осложнения

Основным осложнением агранулоцитоза является инфекция. Длительность и выраженность агранулоцитоза прямо коррелируют с частотой инфицирования. Когда ANC остается ниже 100 клеток на микролитр крови в течение более 3-4 недель, частота инфицирования приближается к 100%.

Сепсис — еще одно серьезное осложнение агранулоцитоза. Сепсис представляет собой клинический синдром, обусловленный нарушением регуляции реакции организма на инфекцию. Поскольку количество зрелых гранулоцитов резко снижается при агранулоцитозе, организм больше не в состоянии бороться с возбудителями, ведущими к сепсису, бактериемии и септическому шоку. Септический шок представляет собой тип распределительного или сосудорасширяющего шока, который приводит к нарушениям кровообращения и обмена веществ и связан с более высоким уровнем смертности.

Сдерживание и просвещение пациентов

Пациенты, начинающие прием нового препарата или смену препарата, который может вызвать агранулоцитоз, должны быть проинформированы о потенциальном неблагоприятном воздействии препарата. Их следует информировать о важности частого общего анализа крови в начальный период употребления наркотиков. При падении АЧН ниже порогового значения возбудитель должен быть идентифицирован и остановлен независимо от клинических признаков и симптомов агранулоцитоза. Пациентов также просят избегать контакта с людьми, страдающими инфекциями дыхательных путей, избегать посещения людных мест и принимать надлежащие меры предосторожности, такие как маска для лица и дезинфицирующее средство для рук, когда они находятся в людной среде.

Улучшение результатов медицинского персонала

Агранулоцитоз — это редкое заболевание, которое может протекать бессимптомно или проявляться неспецифическими симптомами и требует усилий межпрофессиональной команды. У тех пациентов, которые принимают новые лекарства или меняют свои лекарства или проходят химиотерапию рака, поставщики должны учитывать возможность агранулоцитоза, особенно когда у пациента есть лихорадка или какие-либо клинические признаки и симптомы инфекции. Управление включает в себя межпрофессиональную помощь, в которую входят госпиталист, реаниматолог и фармацевт.

Наблюдение за пациентом обычно осуществляется медсестрами, которые должны знать о состоянии и его проявлениях. Фармацевт должен убедиться, что пациент получает соответствующие антибиотики в случаях, связанных с сепсисом. Кроме того, фармацевт должен убедиться, что пациент прекратил использование вызывающего раздражение агента. Тесное общение между межпрофессиональной командой жизненно важно для улучшения результатов лечения пациентов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Прокомментируйте эту статью.

Ссылки

1.

Andrès E, Federici L, Weitten T, Vogel T, Alt M. Распознавание и лечение лекарственно-индуцированных цитопений крови: пример лекарственно-индуцированной острой нейтропении и агранулоцитоза. Экспертное заключение Drug Safe. 2008 г., июль; 7(4):481-9. [PubMed: 18613811]

2.

Vicente N, Cardoso L, Barros L, Carrilho F. Агранулоцитоз, вызванный антитиреоидными препаратами: современное состояние диагностики и лечения. Наркотики R D. 2017 Mar; 17 (1): 91-96. [Бесплатная статья PMC: PMC5318340] [PubMed: 28105610]

3.

Андрес Э., Вейттен Т., Муро-Котте Р., Келлер О., Зульфикар А.А., Серрадж К., Фогель Т., Тебахер М. [Связанные с антитиреоидными агентами агранулоцитоз: обзор литературы. Преподобный Мед Интерне. 2016 авг; 37 (8): 544-50. [PubMed: 27241077]

4.

Wiciński M, Węclewicz MM. Клозапин-индуцированный агранулоцитоз/гранулоцитопения: механизмы и мониторинг. Карр Опин Гематол. 2018 янв; 25(1):22-28. [В паблике: 28984748]

5.

Kirkwood CF, Smith LL, Rustagi PK, Schentag JJ. Нейтропения, связанная с бета-лактамными антибиотиками. Клин Фарм. 1983 ноябрь-декабрь; 2(6):569-78. [PubMed: 6653059]

6.

Burton IE, Moussa KM, Sanders PA. Агранулоцитоз при ревматоидном артрите, связанный с длительным применением флуклоксациллина при стафилококковом остеомиелите. Акта Гематол. 1995;94(4):196-8. [PubMed: 8610477]

7.

Стром Б.Л., Карсон Дж.Л., Шиннар Р., Снайдер Э.С., Шоу М. Описательная эпидемиология агранулоцитоза. Arch Intern Med. 1992 июля; 152 (7): 1475-80. [PubMed: 1627027]

8.

Апинантриё Б., Лехакула А., Ружироджиндакул П. Заболеваемость, этиология и характеристики костного мозга неиндуцированного химиотерапией агранулоцитоза. Гематология. 2011 Январь; 16 (1): 50-3. [PubMed: 21269568]

9.

Андрес Э., Циммер Дж., Месили М., Вейттен Т., Альт М., Малоуазель Ф. Клиническая картина и лечение лекарственно-индуцированного агранулоцитоза. Эксперт преподобный Гематол. 2011 Апрель; 4 (2): 143-51. [В паблике: 21495924]

10.

Andrès E, Maloisel F, Zimmer J. Роль гематопоэтических факторов роста, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора в лечении лекарственно-индуцированного агранулоцитоза. Бр Дж Гематол. 2010 июль; 150 (1): 3-8. [PubMed: 20151980]

11.

Лалли Дж., Малик С., Виски Э., Тейлор Д.М., Гогран Ф.П., Кривой А., Фланаган Р.Дж., Мийович А., Маккейб Дж.Х. Лечение клозапин-ассоциированного агранулоцитоза гранулоцитарным колониестимулирующим фактором/гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором: систематический обзор. J Clin Psychopharmacol. 2017 авг; 37 (4): 441-446. [В паблике: 28437295]

12.

Кубота Ю, То Юн Э.В. Тяжелый лекарственно-индуцированный агранулоцитоз успешно вылечен рекомбинантным колониестимулирующим фактором гранулоцитов человека.